Инфарктът и инсултът често се възприемат като внезапни и непредвидими събития. В действителност до тези състояния се стига заради дълго протичащи и нелекувани съдови заболявания. Разширените вени, тромбозите и хроничната венозна недостатъчност остават подценявани, докато не доведат до тежки и понякога фатални усложнения. Какви са рисковете, ранните симптоми, съвременните методи за диагностика и лечение и как навременната намеса може да спаси не само крайниците, а живота – разказва съдовият хирург от Отделението по съдова и ендоваскуларна хирургия в УМБАЛ „Света Екатерина“ д-р Емил Хаджиев в интервю за вестник „Доктор“.
– Д-р Хаджиев, колко често в практиката ви инфарктите и инсултите са финалният резултат от нелекувана или неразпозната тромбоза?
– В значителна част от случаите инфарктът и инсултът не са внезапни събития, а краен резултат от тромбоза или емболия, които не са били своевременно разпознати и лекувани. Обикновено става дума за продължителен съдов процес, при който постепенно се нарушава кръвоснаб-дяването на даден орган. Забавената диагностика значително увеличава риска от тежки и необратими последици, което показва, че тези състояния често могат да бъдат предотвратени при навременно откриване и лечение на тромбозата.
– Какво е важно да знаем за инсулта?
– Инсултът бива два основни вида – исхемичен и хеморагичен. Исхемичният инсулт е най-често срещаният и представлява около 83% от всички случаи. Той се дължи на запушване на мозъчен съд от тромб или ембол. Хеморагичният инсулт се причинява от разкъсване на кръвоносен съд в мозъка и води до кръвоизлив в мозъчната тъкан. Честотата на инсулта нараства с възрастта, като по-голямата част от случаите са при хора над 45 години. През последните години се наблюдава тенденция към засягане и на по-млади пациенти. Мъжете боледуват по-често от жените.
Основните рискови фактори за инсулт са артериалната хипертония, атеросклерозата, сърдечните заболявания(особено предсърдното мъждене), захарният диабет и тютюнопушенето.
– Как да реагираме при първите симптоми, за да не влошим шансовете?
– Най-важни са първите 2-4 часа от началото на симптомите – т.нар. златен прозорец, в който може да се извърши отстраняване на тромба и да се предотвратят трайни увреждания.
Основните симптоми на инсулт включват внезапна слабост или изтръпване на ръка или крак, изкривяване на лицето, затруднен говор и нарушено съзнание. При поява на такива признаци е необходимо незабавно да се потърси спешна медицинска помощ.
– Варикозните вени обикновено се възприемат като естетичен проблем. В кои случаи те са реална заплаха за здравето и какви сигнали не бива да се подценяват?
– Разширените вени са заболяване на венозната система и се срещат единствено при човека. Свързани са с изправеното положение на тялото, при което натоварването върху вените на долните крайници е най-голямо. Често пациентите търсят лекарска помощ заради видимите промени по краката, но проблемът е много по-дълбок – свързан е с нарушена функция на венозните клапи и повишено венозно налягане. При нелекуване заболяването прогресира. Около една трета от населението страда от разширени вени, жените са засегнати значително по-често от мъжете поради по-голям брой рискови фактори.
– Кои са най-честите усложнения?
– Около 10% от пациентите развиват варикозни язви на долните крайници. Това е сериозен медицински проблем, особено в България, където все още няма единен стандарт за лечението на тези рани, които могат да бъдат венозни и артериални. Приблизително 70% от хроничните рани от съдов произход се дължат на заболявания на венозната система.
– Какви други усложнения могат да настъпят при разширени вени?
– Най-често тромбофлебит – възпаление на вената с образуване на тромб. В някои случаи процесът обхваща и дълбоките вени, което значително повишава риска от белодробна емболия – едно от най-тежките и животозастрашаващи усложнения. В дългосрочен план при пациенти, прекарали венозна тромбоза, се развива посттромботичен (постфлебитен) синдром. Той води до увреждане на венозните клапи, хронична венозна недостатъчност и нарушено хранене на тъканите и до поява на хронични рани.
– Какъв проблем за българската здравна система са хроничните венозни рани?
– Те са проблем както за специализираните лечебни заведения, така и за общопрактикуващите лекари. Те значително влошават качеството на живот на пациентите и изискват продължително лечение.
За хронична се счита рана, която не зараства в рамките на осем седмици при правилно проведена терапия. Със застаряването на населението броят на хората с хронична венозна недостатъчност непрекъснато нараства. В България значителна част от пациентите с венозна недостатъчност достигат до напреднали стадии с наличие на рани, което показва нуждата от по-ранна диагностика и по-ефективно лечение.
– Кои са симптомите, по които можем да разпознаем развитието на хронична венозна рана?
– Хроничните венозни рани най-често се появяват на фона на оток на крайника, наличие на разширени подкожни вени, кожни възпалителни промени и прекарана дълбока венозна тромбоза.
Обикновено са разположени в областта около вътрешния или външния глезен и се характеризират с трудно зарастване и склонност към рецидиви.
– Какви методи на лечение прилагате при наличие на хронична венозна рана?
– Лечението на хроничните венозни рани е комплексно и включва консервативни и оперативни методи. Прилагат се медикаменти, специализирани превръзки, елевация на засегнатия крайник, ком-пресивна терапия с бинтове или чорапи и вакуум терапия.
При необходимост се извършват и хирургични или ендовенозни процедури за отстраняване на венозния рефлукс, включително ра-диофреквентна аблация и хирургична обработка на раната.
Основна грешка в практиката е продължителното локално лечение, без изясняване на причината за венозната недостатъчност. Без лечение на основния съдов проблем раните рецидивират.
– След грип, ковид или тежка вирусна инфекция рискът от тромбози нараства. Какво се случва в съдовата система и защо този риск остава скрит за много пациенти?
– По време на вирусни инфекции, особено при Ко-вид-19, се наблюдава силна активация на системата на кръвосъсирване и възпаление на вътрешната обвивка на съдовете – ендотела. Това води до образуване на тромби както в малките, така и в по-големите кръвоносни съдове. Често тези тромбози засягат микросъ-доеете и не се откриват лесно с образни изследвания. Те се проявяват основно с лабораторни промени като повишени стойности на D-димер, без ясна клинична симптоматика. Поради това много пациенти не осъзнават наличието на риск. Профилактиката с нискомолекулни хепарини по време и след тежко протичащи вирусни инфекции значително намалява вероятността от тромботични усложнения. Подобни съдови възпалителни и тромботични процеси могат да се развият и при грип и други вирусни инфекции, но докато при Ковид-19 приблизително 30% от боледуващите развиваха артериални и венозни тромбози, при грипа честотата е значително по-ниска. Всяка вирусна инфекция може да активира коагулационната система, но мащабът на тези процеси при ковид беше безпрецедентен.
– Новите варианти на ковид по същия начин ли предизвикват тромбози?
– При новите варианти на вируса честотата на тромбозите е по-ниска в сравнение с първите вълни на пандемията. Това вероятно се дължи на комбинация от няколко фактора – промяна в самия вирус и изграден частичен имунитет в населението. Причините все още се проучват, но към момента се отчита значително по-малък процент на тежки съдови усложнения при новите варианти на инфекцията.
– Вие сте специализирали ултразвукова съдова диагностика и работите с цветнокодирана дуплекс сонография. Как този метод ви помага да откривате тромбозите в ранен етап?
– Ултразвуковата диагностика е златен стандарт в съдовата медицина. Това е неинвазивен, безвреден и широко достъпен метод който позволява бърза оценка на съдовата система. Цветно-кодираната дуплекс сонография дава възможност да се визуализира не само анатомията на съда, но и физиологията на кръвния поток – неговата посока и скорост. По този начин може директно да се установи наличието на тромб, степента на запушване и нарушението на кръвообращението.Този метод позволява ранна диагноза и своевременно започване на лечение, което значително намалява риска от усложнения.
– Как избирате най-подходящия диагностичен и терапевтичен подход за конкретния пациент?
– Диагностичният подход започва с подробна анамнеза – оплаквания, предишни заболявания и фамилна обремененост. Следва клиничен преглед и ултразвукова диагностика, която е основният първичен метод за оценка на съдовата система.
При необходимост диагностиката се допълва с компютърна томография, СТангиография или ядрено-магнитен резонанс. Само след точно определяне на локализацията и тежестта на заболяването може да се избере най-подходящият терапевтичен подход – медикаментозен, ендоваску-ларен или хирургичен.
Без точна диагноза не може да се вземе правилно терапевтично решение.
– В последните години говорим за нов клас ан-тикоагуланти. Как те промениха практиката в съдовата хирургия и безопасността на пациентите?
– Новите перорални ан-тикоагуланти значително улесниха лечението на пациентите. За разлика от по-старите препарати, те не изискват постоянно лабораторно проследяване на показателите на кръво-съсирването и са по-удобни за дългосрочна употреба. Те намират широко приложение в кардиологията, неврологията и съдовата хирургия и подобряват профилактиката на тромбозите и емболиите, като повишават безопасността и комфорта на пациентите. Новите антикоагуланти са налични в България и се реимбурсират частично от НЗОК. Пациентите доплащат определена месечна сума, която варира в зависимост от медикамента. Въпреки това те са реално достъпни и все по-често се използват в клиничната практика.
– Достатъчно ли е домашното лечение при съмнение за тромбоза?
– Категорично не. Всяко съмнение за тромбоза трябва да се приема като спешно състояние. Домашното лечение е недопустимо, докато диагнозата не бъде категорично отхвърлена от специалист. Забавянето на медицинската оценка може да доведе до тежки и дори фатални усложнения, включително белодробна емболия или мозъчен инсулт.
– Темата за ампутациите в България остава ли актуална? Има ли пропуснати шансове за спасяване на крайници?
– Ампутациите не могат напълно да бъдат елиминирани, но броят им може значително да се намали при навременна диагностика и адекватно лечение. Пропуснати шансове за спасяване на крайник съществуват и днес, най-често поради късно потърсена медицинска помощ или бързо прогресиращо съдово заболяване.
Причините за това са комплексни – подценяване на първите симптоми от страна на пациента, придружаващи заболявания като диабет и атеросклероза, както и забавяне в диагностичния процес.
В много случаи хората търсят специализирана помощ, когато вече има тежко нарушение на кръвоснабдяването и тъканите са необратимо увредени. При съдовите заболявания времето е решаващ фактор. Най-добрият терапевтичен прозорец е в първите 4-6 часа от появата на симптомите. Всяко забавяне увеличава риска от усложнения и от загуба на крайника. Затова ранното разпознаване на симптомите и бързата медицинска намеса са ключови за запазване както на крайника, така и на живота на пациента.
– Има ли пациенти, при които тромбозата протича почти безсимптомно, но рискът от тежки усложнения остава висок?
– Истински безсимптомна тромбоза практически не съществува. В повечето случаи е имало леки или нетипични оплаквания, които са били подценени или игнорирани от пациента. При част от болните се развива т.нар. колатерал-но кръвообращение – алтернативни кръвоносни съдове, които временно компенсират запушването на основния съд. Това може да доведе до отслабване на симптомите и до създаване на фалшиво усещане за подобрение. Въпреки това основният проблем остава и може да бъде установен чрез ултразвукова диагностика. Ако не се лекува, рискът от усложнен ия като белодробна емболия, хронична венозна недостатъчност или исхемия на крайника остава висок. Затова дори при минимални оплаквания е важно да се извърши съдов преглед.
– От практиката ви в УМБАЛ „Св. Екатерина“ кои случаи бихте посочили като пример как съвременната съдова хирургия спасява живот или крайник?
– Едни от най-драматичните и животоспасяващи случаи в съдовата хирургия са операциите при руптура на аневризма на коремната аорта – спукване на най-големия кръвоносен съд в коремната кухина. Това са изключително тежки състояния, при които всяка минута е от значение и забавянето може да бъде фатално. В ежедневната практика има и много случаи на остри запушвания на артерии на долните крайници. При тях чрез съвременни ендоваскуларни и хирургични методи може да се възстанови кръвотокът и да се предотврати ампутация. Развитието на съдовата хирургия и минимално инвазивните техники позволява все по-често да се съхраняват органи и крайници и да се подобрява прогнозата и качеството на живот на пациентите. Основната цел на съвременното лечение е не само спасяването на живота, но и запазването на функционалността и независимостта на болния.
