Лъчетерапията е в основата на лечението на голям брой неопластични заболявания като осигурява подобрена преживяемост на пациентите. В същото време може да доведе до радиационно индуцирана увреда на съседни на тумора органи и системи като засягането на сърцето след лъчетерапия в областта на гръдния кош е доказано категорично. Сърдечносъдовите заболявания са водещата причина за смъртност при пациентите с онкологични заболявания в ремисия. Повече за радиационно индуцираното сърдечно заболяване разказва д-р Жерар Шабани, кардиолог в УМБАЛ „Проф.д-р Александър Чирков“.
Какви са симптомите на радиационно индуцираното сърдечнo заболяване?
Изявата на радиационно имдуцираното сърдечнo заболяване (RIHD) може да е ранна, с клиниката на остър миокардит, и късна с прояви на констриктивен перикардит. Може да се прояви като рестриктивна кардиомиопатия, коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност и др. Симптоматиката може да се прояви години след лъчелечение. Радиационно-индуцираната сърдечна увреда (RIHD) след облъчване на медиастинума е регистрирана като патологична изява в края на 60-те години на ХХ век, след като при пациенти с Ходжкинов лимфом успешно се прилага лъчелечение и радиационната терапия започва да се използва и при други онкологични заболявания.Широко се разпространява като метод при лечението на карцином на млечната жлеза. Радиацията в областта на гръдния кош засяга сърцето, като промените могат да варират и да се проявят със симптоми или асимптоматично.
До какви увреждания може да доведе радиационно индуциранотo сърдечнo заболяване?
Най-често се среща перикардната увреда.Засягането на миокарда, клапният апарат и проводната система най-често са безсимптомни. Излагането на сърдечния мускул на радиация може да доведе до увреждане на микро- и макросъдовото русло. Съдовата увреда, провокирана от високи дози радиация включва васкулит, оток на ендотелните клетки, загуба на капилярна мрежа и др. В зависимост от дозата и от вида на подложения на лъчение орган ендотелните клетки реагират различно като реакцията може да се появи след дни или дори след години.При остра реакция се наблюдава апоптоза на ендотелните клетки, най-вече в гастроинтестиналния тракт, хемопоетичната система и белия дроб. Хроничната реакция включва дегенерация и процеси на стареене в ендотела на коронарните съдове, мозъчната циркулация и периферните артерии.Редица рискови фактори са свързани със сърдечносъдови заболявания, причинени от радиация. Получената обща доза медиастинално облъчване е основен рисков фактор за последващо развитие на сърдечносъдови заболявания. Въпреки че могат да се наблюдават усложнения при всяка доза, има линейно увеличение на риска от клапно сърдечно заболяване с обща доза радиация над 30 Gy/m2.4 . Проучванията показват, че повишаването на дозата на лъчетерапията за рак на белия дроб е свързано с повишен риск на последващи сърдечни събития (остри коронарни синдроми, аритмии, перикардно заболяване). Относително увеличение от 7,4% на риска от коронарни събития за всеки Gy облъчване на сърцето е демонстрирано при жени с предишен рак на гърдата, подложени на облъчване.Други рискови фактори за развитие на сърдечносъдово заболяване след радиация включват дозата радиация на фракция, обемът на облъченото сърце и степента, до която коронарните артерии са включени в радиационното поле. Усложненията се наблюдават по-често при пациенти с ляво двустранен, а не десен рак на гърдата, тъй като по-голяма част от сърцето е включена в радиационното поле. Едновременната употреба на кардиотоксични химиотерапевтични агенти, обикновено антрациклини, трастузумаб и флуороурацил допълнително увеличава риска от сърдечно заболяване. Съществуващо сърдечно-съдово заболяване, по-младата възраст по време на облъчването и наличието на други сърдечни рискови фактори като хипертония, дислипидемия, диабет, фамилна анамнеза за коронарна артериална болест (CAD), активно пушене и липса на активност също повишават риска от индуцирано от радиация сърдечносъдово заболяване.Свързаната с радиация кардиотоксичност изглежда се забавя – обикновено 10 до 30 години след лечението. При пациенти с предшестващ лимфом на Ходжкин, подложени на лъчева терапия, средното време от диагностицирането на злокачествено заболяване до сърдечни усложнения е 19 години. Рискът от индуцируема исхемия при миокардни перфузионни сканирания се увеличава от 5% на 10 години след лъчението до 20% на 20 години след облъчване. И накрая, по причини, които все още са неясни, жените са склонни да имат повече сърдечносъдови инциденти и смъртност в сравнение с мъжете със сърдечносъдови заболявания, предизвикани от радиация. Въпреки това, тези открития могат да се обяснят с факта, че поне половината от жените в тези проучвания са били в постменопауза и следователно им липсва сърдечносъдовият защитен ефект на естрогена.
Какво препоръчват специалистите?
Преди лъчетерапия пациентите трябва да преминат клиничен преглед, изходна ехокардиография и скрининг за рискови фактори за радиационно индуцирана сърдечна увреда (RIHD). След лъчетерапия при рак на млечната жлеза пациентите трябва да преминат сърдечносъдов скринингов преглед на 5-ата година след лечението, ако са със сърдечно заболяване или са с висок рисков профил. При нисък риск прегледът може да е на 10-ата година . При всички пациенти, преминали лъчетерапия в областта на гръдния кош, се препоръчва ехокардиография. Важно е да се направи оценка на сърдечносъдовия рисков профил при всеки конкретен онкоболен, защото като се изготвя терапевтичния план, ще се вземат превантивни мерки за намаляване на рисковите фактори. Това ще помогне да се редуцира вредното въздействие на лъчението. Освен това ще се подобри преживяемостта и качеството на живот при тази група пациенти. Съвременните онкологични лечения водят до увеличаване на броя на оцелелите от рак, което води до увеличаване на населението, което се проявява с късните усложнения на радиацията . Въпреки че това става все по-рядко, особено при по-новите начини за доставяне на радиация, лекарите трябва да бъдат бдителни при подозрение за развитие на кардиотоксичност десетилетия след завършване на радиацията. Пациентите със сърдечносъдови заболявания, предизвикани от радиация, имат по-лоши резултати след корекция на тяхното заболяване в сравнение с контролите, тъй като те са лоши кандидати за хирургия и тези потенциални усложнения могат да направят операцията по-малко привлекателна. Необходими са допълнителни изследвания в тази област, за да се определят оптималните начини за лечение на тези пациенти.
