Какво следва след диагнозата рак на на дебелото черво, какъв е пътя на пациента, кои са новостите, както в диагностиката, така и в лечението, кой вид рак на дебелото черво е най-агресивен? Отговори на тези и още въпроси дава д-р Любов Симеонова, медицински онколог в Клиниката по медицинска онкология на УМБАЛ „Света Екатерина“ в интервю за вестник „Доктор“.
– Д-р Симеонова, какво е най-важно да знае пациент, който току що е получил диагнозата рак на дебелото черво и целият му свят се срутва само за миг?
– Най-важното в тези ситуации е да не говорим за стигмата на онкологичното заболяване, а за това, че то вече може да е хронично заболяване – само една диагноза, която потенциално е лечима. В зависимост от стадия на заболяването, можем да заключим и какви са възможностите и терапевтичните ни опции. Но, такива имаме много повече, отколкото преди 20 години. Тоест, това, което сме чували и знаем за онкологичните заболявания вече е променено – всеки ден излизат нови медикаменти, търсим нови терапевтични възможности. И тези пациенти са с възможност и перспективи в лечението и, съответно, излекуването.
– Защо, според вас, все още битува тази стигма и болестта се възприема по-скоро като присъда? Освен това и статистиката не е много оптимистична за България по отношение смъртността от онкологичните заболявания?
– При нас, за съжаление, скрининговите програми не са държавна политика, не са застъпени и, съответно, повечето хора често неглижират проследяването на болестта, рядко ходят на профилактични и контролни прегледи, рядко се включват в кампанийните скринингови програми, ако въобще има такива налични. И, съответно, заболяването се диагностира в доста авансирал стадий. Много често пациенти идват със заболяване, чиято симптоматика са неглижирали с години. Дали от страх, дали от незнание, дали от притеснение или липса на достъп до болнична помощ, заради населено място. И често това е основната причина в България да говорим толкова често за метастатично заболяване, защото при колоректалния карцином петгодишната преживявамост в първи стадий /стандартен показател, който проследяваме в зависимост от стадия/ е вече над 90%. При четвърти стадий е едва 12%. Но, прогнозата на едно заболяване варира драматично, в зависимост от стадия, в който е диагностицирано. При авансирало заболяване с множество метастази, с налична симптоматика и увредено общо състояние, много по-трудно би могло да се приложи оптимална терапия, която да удължи преживяемостта, както при не толкова авансиралите случаи.
– Доколко задължителните профилактични годишни прегледи могат да сигнализират за такъв проблем и, евентуално, да бъде по-рано уловен и започнато лечение?
– За съжаление, профилактичният преглед от типа пълна кръвна картина и биохимия, не би могъл да ни даде информация за диагностициране на колоректалния карцином. Златен стандарт за проследяването и скринингът е фиброколоноскопията. Тъй като заболяването се подмладява напоследък, особено когато имаме фамилна анамнеза, следва още след 45 години човек да започне скрининг посредством фиброколоноскопия. На база резултата от първата колоноскопскопия, гастронтерологът препоръчва какъв ще е интервалът до следващото изследване. Тоест, дали ще е след 5, 10 или след 2 години, ако има някаква форма на полипоза на дебелото черво. Това е начинът, по който правим скрининг за дебелочревения карцином.
Сред неинвазивните методики, алтернатива на фиброколоноскопията, тъй като много хора се плащат от нея, е фекалният тест за окултно кървене. Това е единственият метод за масов скрининг чрез химичен индикатор, който е одобрен за рутинно приложение и може да се прави ежегодишно. Като при положителен резултат, т.е. наличие на невидима за окото кръв във фецеса, се налага да се проведе и фиброколоноскопия, за да се уточни от коя част на дебелото черво идва кървенето и свързано ли е с онкологично заболяване или не. Но, това не е дефинитивен тест, който може веднага да ни даде диагноза. Единственият такъв златен тест като стандарт е фиброколоноскопията. Фекалният тест може и да пропусне развитието на злокачествено заболяване, в зависимост от мястото и локализацията на първичния тумор – колкото по-далеч е тя от ректума, толкова по-трудно се открива заболяването.
За хората, които се притесняват от колоноскопското изследване, вече има и друга безболезнена диагностична процедура – капсулна ендоскопия. Извършва се с помощта на капсула, в която е сложена камера. Позволява да се визуализират структурите на целия стомашно-чревен тракт. Капсулата е под формата на хапче, която се изпива и след това филмът, който се прави от капсулата, се проследява от ендоскописта, от образния диагностик. Но, ако има нещо съмнително от самото изследване, отново се налага да се направи фиброколоноскопия и да се вземе материал.
– Какъв е пътят на пациента с рак на дебелото черво? Зависи ли от стадия, в който е открит рака?
– Да, има значение стадия на заболяването, защото той е определящ за терапевтичния подход. Обикновено личният лекар има насочващата функция при наличие на симптоматика за стадиращи образни изследвания, като фиброколоноскопия, ехография, рентген, скенер, ЯМР, в зависимост от оплакванията. Но, диагнозата се потвърждава само след хистологична верификация– тоест, от биопсия при колоноскопия, от дефинитивна оперативна интервенция или от биопсия на метастатична формация. Този хистологичен резултат е задължителен, тъй като образното изследване не е диагноза, само по себе си. При локализирано заболяване можем да помислим за оперативна интервенция, в опит за радикално лечение. Съветвам пациентите да се насочват към големи центрове, които имат опит в оперативната интервенция точно на онкологични заболявания, тъй като както самата операция, така и лимфната десекция са изключително важни, за да можем да уточним стадия и прогнозата на заболяването.
Имаме вариант и за провеждане на предоперативна лъчехимиотерапия при локализирано заболяване на ректума. При ректалния карцином преди провеждане на оперативна интервенция при тумори, които са стадирани с по-голям размер, обтуриращи лумена на дебелото черво, е важно да се проведе лъчехимиотерапия. Това е комбиниран метод на лечение, който намалява размера на първичния тумор, ангажираните лимфни възли и на риска от рецидив на заболяването в бъдеще и по този начин прави тумора по-лесно операбилен. След операцията и лъчехимиотерапията, когато се направи рестадираща оценка на ефекта от проведеното лечение, се взема решение как да продължи лечението на общо онкологична комисия. Общата онкологична комисия или туморен борд се състои стандартно от онколог, лъчетерапевт, хирург, патолог, образен диагностик, които обсъждат всеки пациент и вземат решение в зависимост от хистологичния вариант, стадия на заболяването по TNM класификацията, от рисковите фактори, състоянието на пациента и придружаващите заболявания, какво да бъде последващото лечение, ако такова е необходимо. Всичко това се взема предвид и е индивидуално за всеки онкоболен. Впоследствие пациентът, с това решение на общо онкологичната комисия, се насочва за консултация със специалист-онколог. Разбира се, има право и на второ мнение. Това е най-общо пътят на пациента с колоректален карцином, стъпка по стъпка.
– Кои са новостите, както в диагностиката, така и в лечението на рака на дебелото черво?
– През последните две десетилетия в лечението на дебелочеревния карцином навлезе таргетната терапия. Това беше началото на революцията за удължаване на общата преживяемост и оптимизиране на прогнозата, особено на тези пациенти, диагностицирани в метастатичен стадий. През последните пет години вече навлиза имунотерапията и при пациенти с рак на дебелото черво. Макар, че тук имунотерапията е доста по-слабо застъпена, тъй като по-малко пациенти са подходящи за това лечение. Преценката за избор на лечение е на база т.нар. генетични маркери. Затова и таргетната терапия е наречена така, тъй като таргетира определени мутации при пациентите с метастатично заболяване. Имунотерапията също е част от таргетната терапия. И при нея се тестват мутации, които водят до по-висока имунна чувствителност. Генетичните маркери са изключително важни за вземане на правилно решение при тази група онкоболни, за да можем да преценим не само химиотерапевтичните компоненти, но и таргетната. И при тях вече стандартно провеждаме комбинирано лечение, не само химиотерапия, а и таргетна терапия. Тя ни дават и възможност за поддържащо лечение след приключване на химиотерапията при добър ефект. С поддържащата терапия пациентът обикновено има по-малко странични ефекти, по-добра поносимост и по-добро качество на живот, като същевременно целим заболяването да остане под контрол. Както се лекуват останалите хронични заболявания, като артериалната хипертония, захарен диабет, така и тук имаме възможност за поддържаща терапия, която да запазва качеството на живот на пациента, тъй като таргетната терапия има своите странични ефекти, но съществено по-малко и по-различни от тези, за които човек е свикнал да чува и вижда по време на химиотерапевтичното лечение.
Цялото интервю може да прочетете в новия брой на вестник „Доктор“.
