По повод 16 октомври – Световния ден на анестезиолога, насочваме вниманието към една от най-отговорните медицински специалности, чиято роля далеч не се изчерпва с поставянето на упойка преди операция.
Колко безопасна е съвременната анестезия? Възможно ли е пациентът да се събуди по време на операция? Как се определя необходимата доза анестетик, защо е важно да не се приемат храна и течности преди хирургична интервенция и какви нежелани реакции могат да възникнат след нея?
За страховете и най-честите въпроси на пациентите, за развитието на съвременната анестезиология и за непрекъснатото наблюдение на жизнените показатели по време на операция разказва д-р Божидар Тенев, началник на Отделението по анестезиология на УМБАЛ „Св. Екатерина“.
Той обръща внимание и на предизвикателствата при сложните сърдечни операции, когато състоянието на пациента изисква прецизна координация между анестезиолозите, кардиохирурзите и екипите по интензивно лечение.
Много пациенти се страхуват повече от упойката, отколкото от самата операция. Има ли реално основание за този страх и колко безопасна е съвременната анестезия?
Напълно естествено е пациентите, на които предстои сърдечна операция, да изпитват притеснение както от самата интервенция, така и от анестезията. Тези страхове са разбираеми, но мога да ги уверя, че развитието на съвременната анестезиология позволява значително да се ограничат рисковете, свързани с упойката.
Напредъкът във фармацевтичната индустрия ни предостави нови анестетици с по-благоприятен профил на безопасност и възможност за по-прецизно дозиране. Същевременно съвременната медицинска апаратура позволява непрекъснато и много по-подробно наблюдение на жизнените показатели на пациента. Това ни дава възможност своевременно да установяваме отклоненията и да реагираме адекватно.
Изключително важно е пациентите да бъдат добре информирани. Затова сме разработили предоперативен информационен протокол, в който на достъпен език обясняваме какъв вид анестезия предстои да бъде приложен, как протича процедурата и какви са възможните рискове и усложнения.
Целта е всеки пациент да знае какво да очаква по време на операцията и след нея. Когато човек разполага с достатъчно информация и има възможност да зададе въпросите си, тревожността му обикновено намалява.
Възможно ли е човек да се събуди по време на операция, да усеща болка, но да не може да помръдне или да сигнализира?
За съжаление, да. Това е рядко, но възможно усложнение на общата анестезия, известно като интраоперативно осъзнаване. В литературата се посочва честота приблизително 1–2 случая на 1000 пациенти, макар че тя варира според вида на операцията, състоянието на пациента и използваните методи за установяване на осъзнаването.
Една от възможните причини е недостатъчната дълбочина на анестезията. Рискът може да бъде по-висок при спешни операции и при пациенти в тежко състояние, когато анестезиологът трябва внимателно да балансира между необходимата доза анестетик и поддържането на стабилно кръвообращение.
Значение имат и индивидуалните особености на организма – начинът, по който се разграждат медикаментите, генетичните фактори, възрастта и приемът на определени лекарства или вещества. Например при пациенти с продължителна употреба на опиоиди или други вещества може да има промяна в необходимите дози на някои медикаменти.
Сред клиничните признаци, които могат да насочат към недостатъчна дълбочина на анестезията, са ускорен сърдечен ритъм, повишаване на артериалното налягане, изпотяване и движения на тялото.
Когато са приложени мускулни релаксанти, пациентът може да не е в състояние да се движи или да сигнализира. Затова анестезиологът оценява състоянието му чрез непрекъснато наблюдение, данните от апаратурата и, когато е приложимо, специализирани методи за проследяване на дълбочината на анестезията.
При съмнение за недостатъчна анестезия се предприемат незабавни мерки за коригиране на нейното ниво.
Как анестезиологът определя колко упойка е необходима? Има ли значение възрастта, теглото, придружаващите заболявания и лекарствата, които човек приема?
Дозата и видът на анестезията се определят индивидуално според пациента и предстоящата операция.
При регионалната анестезия, каквито са спиналната и епидуралната, се съобразяваме с продължителността на интервенцията и с областта на тялото, която трябва да бъде обезболена. Изборът на медикамент и неговата доза зависят от необходимия обхват и продължителност на обезболяването. Разполагаме с локални анестетици с различна продължителност на действие – от сравнително краткодействащи до такива, чийто ефект може да продължи няколко часа.
При общата анестезия задължително отчитаме телесното тегло, възрастта, придружаващите заболявания и медикаментите, които пациентът приема. За всеки анестетик има препоръчителни дозови граници, но конкретното количество се определя от анестезиолога според индивидуалните особености и реакцията на организма.
Особено внимание изискват пациентите с чернодробни и бъбречни заболявания. При чернодробна недостатъчност например трябва да се съобразим с начина, по който организмът разгражда съответния медикамент, и да изберем най-подходящия препарат.
При пациентите със затлъстяване отчитаме повишения риск от затруднено осигуряване на дихателните пътища, нарушения в дишането и аспирация. Дозирането на медикаментите също изисква специална преценка.
При бъбречна недостатъчност е необходима подробна предоперативна оценка. Трябва да знаем какво е състоянието на бъбречната функция, каква терапия получава пациентът, провежда ли диализа и кога е била последната процедура. В зависимост от тези данни се избира подходящият анестезиологичен подход.
Всички тези фактори са важни, защото няма една универсална доза или един вид анестезия, които да са подходящи за всеки пациент.
Защо е толкова важно пациентът да не се храни и да не пие преди операция? Какво може да се случи, ако не спази указанията?
При плановите операции обикновено се спазват определени интервали, през които пациентът не трябва да приема храна и течности. Често се препоръчва поне шест часа без храна и два часа без течности, но конкретните указания зависят от вида на храната, състоянието на пациента и предстоящата процедура.
Причината за тези ограничения е рискът от аспирация – попадане на стомашно съдържимо в дихателните пътища.
По време на обща анестезия защитните рефлекси, включително кашличният и гълтателният, са потиснати. Ако в стомаха има храна или течности, е възможно част от съдържимото да се върне към хранопровода – процес, наречен регургитация – и да попадне в трахеята и белите дробове.
Това може да причини сериозно белодробно увреждане, включително химичен пневмонит, известен и като синдром на Менделсон.
При спешни операции невинаги можем да изчакаме необходимия период без прием на храна и течности. В такива ситуации прилагаме специален анестезиологичен подход, известен като бърза последователна индукция и интубация, чиято цел е да ограничи риска от аспирация и възможно най-бързо да осигури защита на дихателните пътища.
Ако въпреки предпазните мерки настъпи аспирация, е необходимо незабавно да се оцени състоянието на пациента и да се предприеме подходящо лечение според тежестта на белодробното увреждане.
Затова е изключително важно пациентите да спазват указанията, които получават преди операцията, и да съобщят на анестезиолога, ако са приемали храна или течности извън разрешеното време.
Защо понякога ни става лошо след анестезия?
Гаденето и повръщането са сред най-честите нежелани реакции след анестезия.
Рискът зависи както от индивидуалните особености на пациента, така и от вида на упойката и извършената операция. При жените например следоперативното гадене и повръщане се срещат по-често, отколкото при мъжете.
Значение имат също използваните медикаменти, промените в кръвното налягане и кислородното снабдяване на организма. При общата анестезия гаденето и повръщането обикновено се наблюдават по-често в сравнение с някои видове регионална анестезия.
Видът на операцията също е от значение. При определени интервенции върху стомашно-чревния тракт, както и при някои лапароскопски операции, рискът може да бъде по-висок.
Друга възможна нежелана реакция е алергията към медикамент или друго използвано вещество. Тя може да се прояви с кожен обрив, а в по-тежките случаи – с оток, бронхоспазъм или други симптоми, което се случва много рядко.
Затова преди операцията е важно пациентът да съобщи за всички известни алергии и за предишни нежелани реакции към анестезия.
Колко време отнема възстановяването след анестезия?
Обикновено първоначалното възстановяване след анестезия протича в рамките на един-два часа, като продължителността зависи от състоянието на пациента и приложените медикаменти. Ако се появят нежелани реакции, се предприемат съответните мерки за овладяването им. В зависимост от вида и тежестта на оплакванията може да се наложи подаване на кислород, както и прилагане на антихистаминови средства, кортикостероиди или други подходящи медикаменти. С навременното лечение тези реакции обикновено се овладяват и състоянието на пациента се стабилизира.
Кое е най-голямото погрешно схващане за упойката, с което се сблъсквате в практиката си?
Едно от най-разпространените схващания е, че упойката непременно уврежда организма. Разбира се, не съществува медицинска процедура, която да е напълно лишена от риск, и анестезията не прави изключение. Но съвременните медикаменти и апаратура ни позволяват много по-прецизно да определяме необходимите дози, да наблюдаваме ефекта им и своевременно да реагираме при нежелани реакции.
Нашата задача е да изберем най-подходящия анестезиологичен подход за конкретния пациент, като сведем рисковете до възможно най-ниско ниво.
Какво прави анестезиологът през цялото време, докато хирургът оперира?
След въвеждането на пациента в анестезия работата на анестезиолога далеч не приключва. Напротив – през цялата операция той непрекъснато наблюдава състоянието на пациента и поддържа жизнените му функции.
Проследяваме редица показатели, сред които артериалното налягане, сърдечният ритъм, кислородната сатурация, отделянето на урина и показателите за кръвообращението. При сърдечните операции често използваме инвазивно измерване на артериалното налягане, както и допълнителни методи за наблюдение на мозъчното кислородно снабдяване и дълбочината на анестезията.
Всеки от тези показатели ни дава важна информация за състоянието на организма.
Следим внимателно промените, за да можем да реагираме своевременно при отклонение. Целта е през цялата операция да поддържаме максимално стабилно състояние на пациента и да осигурим възможно най-добрите условия за извършване на хирургичната интервенция.
При сложните сърдечни операции какви са най-големите предизвикателства пред анестезиолога и екипа по интензивно лечение?
Най-големите предизвикателства възникват при пациентите в изключително тежко състояние, при които сърдечната функция е сериозно увредена и често са налице множество придружаващи заболявания.
В УМБАЛ „Св. Екатерина“ постъпват и пациенти, насочени от други лечебни заведения, именно защото имат нужда от високоспециализирано лечение при сложни и тежки състояния. При тези болни предизвикателството е голямо както за анестезиолога и кардиохирурга по време на операцията, така и за екипа в интензивното отделение след нея. Често се налага продължително наблюдение и прилагане на различни методи за поддържане на жизнените функции.
В зависимост от тежестта на състоянието може да се използват високоспециализирани технологии за подпомагане на сърдечната дейност и кръвообращението, като екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО), интрааортна балонна контрапулсация или механични устройства за подпомагане на сърдечната функция, включително т.нар. изкуствени сърца.
При определени пациенти се налага и бъбречнозаместителна терапия, а в специфични случаи – плазмафереза.
Всичко това изисква много добра координация между отделните специалисти и индивидуален подход към всеки пациент. Именно при тези сложни случаи взаимодействието между кардиохирурзите, анестезиолозите и екипа по интензивно лечение е от решаващо значение.
