Хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК)
Какво е ХАНК и колко често се среща?
ХАНК е стесняване или запушване на артериите на долните крайници, в резултат на което към мускулите на засегнатия крайник се доставя по-малко кислород отколкото е необходимо. В около 90% от случаите е проява на атеросклероза. Друга причина е болестта на Бюргер. Мъжете боледуват по-често от жените, като честотата се увеличава с напредване на възрастта, особено след 70 години. Около 30% от болните стигат до критична исхемия, като при част от тях се налага ампутация на засегнатия крайник.
Кои са рисковите групи за ХАНК?
– Възраст под 50 години със захарен диабет (ЗД) и поне един рисков фактор (тютюнопушене, дислипидемия, повишено артериално налягане или хиперхомоцистеинемия);
– Възраст от 50 дo 69 години и ЗД или тютюнопушене;
– Възраст над 70 години;
– Оплаквания от болки в мускулите на долните крайници при движение или исхемична болка в покой;
– Известна атеросклеротична болест на коронарни, мозъчни или ренални артерии.
Какви са проявите на ХАНК?
Симптомите зависят от стадия на заболяването. В най-лекия стадий на заболяването се наблюдават нехарактерни симптоми – изтънена кожа на стъпалата, намаляване на окосмяването на крайника.
Симптомите на ХАНК:
повтарящи се оплаквания от умора, схващане и болка на мускулите на долните крайници, свързани с физическо натоварване и преминаващи в покой; промяна в цвета (блед) и понижаване на кожната температура на засегнатия крайник; импотентност (при запушване на края на коремната аорта – т.нар. Синдром на Лериш).
Внимание!
Предампутационното състояние се характеризира с трудно лечими ранички по стъпалото, постоянна болка в покой, засилваща се при заемане на хоризонтално положение на крайника и облекчаващо се в седнало, гангрена.
Какво да правим, ако имаме подобни оплаквания?
При наличие на такива оплаквания трябва да отидете на преглед от специалист ангиолог или съдов хирург. Той ще ви попита за Вашите оплаквания, ще Ви прегледа, ще Ви направи доплерсонографско изследване, в резултат на което ще установи кои артерии са запушени и ще Ви назначи подходящото лечение ( медикаментозно, ендоваскуларно или оперативно). В случаите, когато се планира интервенция, се налага по-нататъшно уточняване с контрастно изследване – ангиография. Съвременните ренгенологични методи са компютъртомографска ангиография и ядреномагнитна ангиография, които позволяват неинвазивно изобразяване на големите съдове чрез венозно инжектиране на контрастна материя и дават добра информация на съдовия хирург да вземе решение за най-подходящия за дадения пациент вид на лечението – ендоваскуларно (безкръвно), хирургическо (байпас или тромбектомия) или хибридно (комбинация от двата вида).
Проследяване:
Пациентите с ХАНК трябва да променят своя начин на живот, за да се намалят рисковите фактори за атеросклероза (спиране на тютюнопушенето, лечение на повишеното кръвно налягане, кръвната захар, холестерола и триглицеридите, редовна физическа активност). Извършването на регулярно проследяване на пациентите с атеросклероза през 3 месеца от ангиолог или съдов хирург е изключително важно за цялостния лечебен процес.
Остра артериална исхемия на крайниците (ОАИК)
Какво представлява ОАИК?
ОАИК е резултат на внезапно спиране на артериалния кръвоток в тъканите причинено от внезапно запушване на артерията (най-често от емболия или тромбоза) или много тежък артериален спазъм. Това причинява остро и значително намаляване на кръвоснабдяването на засегнатите тъкани и заплашва тяхната жизненост.
Кои са основните причини за ОАИК?
Артериалната емболия обикновено се причинява от сърдечно заболяване, при което има условия в сърдечните кухини да се образуват тромби, които могат да се откъснат.
Острата тромбоза е в резултат на тромбозирала артериална аневризма, ретромбоза на артериална реконструкция, съдова травма или компресия, аортна дисекация, повишена тромботична активност на кръвта в резултат на тромбофилия, кръвни заболявания или тумори.
Най-честите причини за тежък вазоспазъм са кардиогенен или хиповолемичен шок.
Какви са проявите на ОАИК?
Основните клинични симптоми на ОАИК са внезaпно появила се силна болка, липса на артериален пулс, бледа и студена кожа, нарушена чувствителност и парализа (при напредване на исхемията) в засегнатия крайник.
Какво да правим, ако имаме подобни оплаквания?
При наличие на оплаквания възможно най-бързо трябва да отидете на преглед от съдов хирург или ангиолог. След 6-я час от началото на оплакванията обикновено започват необратими промени на мускулите, които водят до ампутация на крайника. По време на прегледа ще се направи Еходоплерсонография за определяне на мястото на запушената артерия и причината за запушването. В определени случаи се налага по-нататъшно уточняване с контрастно изследване – ангиография. Съвременните неинвазивни ренгенологични методи, които се прилагат, са компютъртомографска ангиография и ядреномагнитна ангиография.
Лечение:
Основният терапевтичен метод при ОАИК е спешното оперативно лечение – тромбектомия на засегнатите артерии, а при тромбозирала артериална аневризма – байпас. При пациенти с необратими тъканни промени се извършва ампутация на засегнатия крайник като животоспасяваща процедура.
Проследяване:
При пациентите с ОАИК трябва да се потърси болест, причиняваща запушване на артериите, и да се лекува основното заболяване. Препоръчва се извършването на регулярно проследяване на пациентите през 3-4 месеца от ангиолог или съдов хирург.
Аневризма на коремната аорта (ААА)
Какво е ААА?
Разширяване на диаметъра на коремната аорта повече от 50% или диаметър над 3 см се нарича ААА и засяга между 2 – 8,8% от населението, като нараства с възрастта. Мъжете боледуват 5 пъти по-често от жените.
Основни усложнения на ААА:
– Емболии и запушване на артериите на долните крайници от откъсналите се от пристенните тромби в аневризмалния сак, които причиняват остра исхемия на крайника и могат да доведат до неговата ампутация при забавяне на лечението;
– Разкъсване на ААА, при която смъртността достига 95%.
Какви са проявите на ААА?
Повечето ААА не причиняват съществени оплаквания в продължение на години. При голяма част от пациентите се опипва пулсираща формация в коремната кухина. Наличието на болка в областта на ААА най-често е израз на бързо нарастване и заплашващо разкъсване. Диагнозата се поставя с ехографско изследване, с което се установява видът, максималният диаметър и наличието на тромботични маси на ААА.
Какво да правим, ако има съмнение или е диагностицирана ААА? Най-добре е до отидете на преглед от ангиолог или съдов хирург, за да се препоръча подходящото поведение. Основният скринингов метод за диагностика и проследяване на ААА е еходоплерсонографията, който е неинвазивен и безвреден метод. При предстояща интервенция се препоръчва извършването на компютъртомографска аортография или ядреномагнитна аортография, с които се определят отстоянието на ААА от бъбречните артерии, максималният диаметър и наличието на тромби в ААА. Основното рутинно радикално лечение на ААА е оперативното – резекция (изрязване) на ААА и заместването и? със синтетична съдова протеза. В последните години все повече се прилага и модерното минимално инвазивно лечение на ААА – вътресъдово поставяне на ендопротеза през малък разрез на бедрената артерия, без отваряне на корема.
Проследяване:
При пациентите с ААА и след проведена интервенция се препоръчва ехографско или компютъртомографска аортография проследяване през 3-6 месеца, стойности на систолното артериално налягане под 120 мм жив.и ограничаване на тежкия физически труд.
Артериални аневризми (АА)
Какво е АА?
АА е ограничено разширяване на диаметъра на всички слоеве на артериалната стена с повече от 50% спрямо диаметъра на прилежащата непроменена артерия. Аневризмите обикновено са двустранни и засягат различни артерии, като най-чести са на задколянната артерия. Особена група на редки АА са аневризмите на мезентериалните (коремните) и бъбречните артерии.
Какви са проявите на АА?
В част от случаите, когато засегнатите артерии са разположени дълбоко между мускулите, АА могат да бъдат асимптомни и да не се диагностицират дълго време. АА се диагностицират случайно при образно изследване по повод хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), при установяване на пулсиращо разширение в крайниците или клинични прояви на притискане на околоните вени и нерви.
Основни усложнения на АА:
периферната дистална емболизация от аневризмалния сак (малки тромби, които се откъсват от аневризмата и запушват края на артериите, в резултат на което пръстите посиняват и много болят), тромбоза на аневризмалния сак (запушване на разширението на артерията, което води до остра исхемия на крайника) или разкъсване на аневризмата ( води до остра кръвозагуба, което е особено опасно при аневризми на коремните артерии).
Какво да правим, ако имаме подобни оплаквания?
При подобни оплаквания или съмнение за АА трябва да бъдете прегледани от ангиолог или съдов хирург. С еходоплерсонография се диагностицира разширението на артерията, нейната големина, местоположение и наличието на тромби в сака. Преди оперативната намеса се извършва компютъртомографска ангиография или ядреномагнитна ангиография, които позволяват неинвазивно изобразяване на артериите преди и след аневризмата, наличието на колатерален (обходен) кръвоток, което е необходимо на съдовия хирург за планиране на най-подходящата интервенция.
Лечение:
Основното радикално лечение на АА е оперативното – байпас между здравите части на артерията със завързване на аневризмалния сак в двата края или неговото изрязване. Нов съвременен неинвазивен метод при някои аневризми (например на коремните артерии) е безкръвното изолиране на аневризмалния сак с покрит стент или стенграфт, като се запазва кръвотокът в съда.
Проследяване:
На пациентите се препоръчва клинично и доплерсонографско проследяване през 3-6 месеца от ангиолог или съдов хирург, което е изключително важно за цялостния лечебен процес.
Каротидна патология
Какво представлява?
Инсултът е третата водеща причина за смърт в развитите страни и България след болестите на сърцето и рака и представлява главен здравен проблем, който води до дългосрочна инвалидизация. Тромбоемболичните заболявания са главна причина за развитието на инсулт, а атеросклерозата на каротидните (сънни) артерии като самостоятелна причина заема 10 – 20% от случаите. Въпреки че епидемиологичните проучвания показват 50% намаляване на смъртността от инсулт през последните две десетилетия, неврологичния дефицит след инсулт представлява главна причина за инвалидизация и неработоспособност сред възрастните. Всичко това обуславя социалната значимост на заболяването.
Диагностика и лечение:
В клиниката по съдова хирургия се извършва ехографски скрининг за каротидна патология, профилактика и лечение на мозъчно-съдовата болест. Лечението бива медикаментозно и оперативно, като последното се извършва от квалифициран екип под мониторен контрол на мозъка в хода на хирургичната интервенция.
Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)
Какво е ДВТ?
Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е медицински и социално значимо заболяване, при което се формира тромб в лумена на вена на дълбоката венозна система. Едно от сериозните усложнения е белодробният емболизъм (БТЕ), който причинява трайна инвалидизация или смърт. Честотата на ДВТ е висока и нараства с възрастта, като по-често са засегнати жените.
Кои са рисковите фактори за ДВТ?
Рисковите фактори за развитието на ДВТ са: продължително пътуване със самолет или рейс (т.нар. “синдром на икономичната класа”), строг режим на легло, след различни видове операции (ендопротезиране на стави, счупване на бедрена кост, неврохирургия, коремна хирургия), след травми, злокачествени заболявания, неврологични заболявания с парези и плегии, напреднала възраст, прием на контрацептивни медикаменти, затлъстяване, преживяна ДВТ, фамилна обремененост (тромбофилии), бременност и раждане.
Кога да мислим за ДВТ на крайниците?
При новопоявили се: оток на целия крак или само на прасеца; болка в крайника в покой и (или) при движение; болка при докосване над проекцията на тромбозиралата вена; изпъкване на повърхностни колатерални вени; повишена кожна температура; зачервяване на кожата. Тези признаци се установяват в 50% от случаите, останалите 50% са с нетипични или липсващи оплаквания.
Къде да отидем при подобни оплаквания?
При наличие на поне един рисков фактор и съмнение за ДВТ трябва да отидете на преглед от ангиолог или съдов хирург, за да се направи цветна компресионна доплерсонография (ЦКДС) на вените на крайниците, който е основният метод за диагностика. С него се вижда съдовата стена и лумена на вената с тромба. При несигурни данни от ЦКДС може да се изследва и кръв за т.нар. Д-димер – продукти, получени при естественото разграждане на тромба от организма (неговата нормална стойност изключва ДВТ). Контрастната спирална компютърна флебография и ядреномагнитната флебография са неинвазивни ренгенологични методи, при които се инжектира контраст във вената и се изследва венозната система на човека. Методите са допълнителни към ЦКДС по отношение на диагностиката на венозни тромбози в долни и горни крайници и методи на избор при илиачни, субклавийни венозни тромбози и тромбоза на горна и долна празна вена.
Лечение:
При диагностициране на ДВТ се препоръчва постъпване в болница и лечение с хепарин (лекарство, които разрежда кръвта) и венотоници (лекарства, които укрепват венозната стена и намаляват отока и болката). Основният терапевтичен метод на ДВТ е консервативният, който се прилага под наблюдение на ангиолог или съдов хирург, за да се избегнат основните усложнения – БТЕ и постфлебитния синдром (трайно увреждане на вените на крайника, което води до постоянен оток и след време поява на варикозни рани). След преминаване на острия период лечението продължава в домашни условия дълго време с индиректен антикоагулант (напр. синтром – лекарство за разреждане на кръвта, което е на таблетки), венотоник и носене на еластични чорапи с определена компресия. При някои пациенти с ДВТ и противопоказани за лечение с антикоагулант или с повтарящи се БТЕ се поставя вена кава инфериор филър (чадър в долна празна вена), който да улавя откъсналите се тромби от вената на долния крайник, за да не отиде в белия дроб (БТЕ).
Проследяване:
На пациентите с ДВТ се препоръчва ежемесечен контрол на INR ( кръвно изследване, което показва степента на разреждане на кръвта) и клинично и цветно доплерсонографско проследяване на първия и третия месец и след това през 3 месеца от ангиолог или съдов хирург, което е изключително важно за цялостния лечебен процес.
При неповлияване наконсервативното лечение в клиниката по съдова хирургия при УМБАЛ“Св.- Екатерина“ се използва съвременна оперативна техника с Аспирекс.
Варикозни вени (варици)
Какво представляват варикозните вени?
Варикозните вени се характеризират с различна по степен и торбовидна форма на разширяване, изтънени стени и изразена нагънатост на повърхностните вени на крайниците, които изпъкват над кожата. Най-често варикозните промени засягат основните магистрални подкожни вени – голямата (в. сафена магна) и малката (в. сафена парва) и техните клонове. Дилатираните венулите (подкожните малки вени) се наричат телеангиектазии и са особен вид миниатюрни разширени вени. Разширените вени се наблюдават в около 30% от населението под 50 години и около 60-70% при хората над 50 години, като при жените болестта се среща много по-често. Продължителното стоене неподвижно в изправено положение, затлъстяването, наследствеността, бременностите и ражданията при жените са основните фактори, които водят до напредване на разширените вени. Варикозната болест е хронично прогресиращо заболяване.
Какво причиняват варикозните вени?
Основните оплаквания на пациентите са тежест и умора на подбедриците и поява на оток около глезена предимно вечер, засилващи се при продължително стоене прав или седене. С годините състоянието се влошава, появява се тъмно оцветяване и промяна в кожата на подбедрицата, лесно кървене на вариците при лек допир и в около 3% – поява на т.нар. варикозни рани. Тези оплаквания влошават качеството на живот на пациентите и затруднява изпълнението на дневните задължения. Важно усложнение на варикозните вени е повърхностният тромбофлебит, при който има риск за дълбока венозна тромбоза и/или белодробен тромбоемболизъм.
Какво да правим, ако сме с разширени вени?
Посещението при ангиолог или съдов хирург е изключително важно за Вас, защото ще се установи тежестта на заболяването Ви и ще Ви се препоръча най-подходящото за Вас лечение. Според степента и вида на разширените вени лечението бива: консервативно (венотонични медикаменти, носенето на специални еластични чорапи с дозирана компресия, физически упражнения), скерозране (в разширената вена се инжектира специално вещество, което я запушва) и оперативно ( т.нар. стрипинг или новите, минимално инвазивни методи – ендовенозната лазерна аблация и ендовенозната радиофреквентна аблация). Може да се препоръча комбинация от тези методи.
Проследяване:
На пациентите с варикозна болест се препоръчват 3-4 пъти в годината регулярни прегледи от ангиолог или съдов хирург.
Повърхностен тромбофлебит
Какво е повърхностен тромбофлебит?
Повърхностният тромбофлебит или варикофлебит е възпалителна реакция на венозната стена на повърхностната вена с образуване на тромб, който може да се усложни със запушване на дълбоката вена и/или белодробен тромбоемболизъм (БТЕ).
Кога да мислим за повърхностен тромбофлебит?
Ако повърхностна разширена вена е оточна и зачервена, уплътнена като връв и има болка при докосване по хода и, най-вероятно се касае за повърхностен тромбофлебит.
Какво да правим?
При съмнение за повърхностен тромбофлебит е най-добре да бъдете прегледани от ангиолог или съдов хирург. Той ще Ви направи цветна доплерова сонография, което е основният диагностичен метод и ще Ви препоръча най-подходящата за Вас терапия.
Основното лечение на повърхностния тромбофлебит е консервативно. Оперативно лечение се препоръчва, когато тромбозата обхваща горната част на бедрото и/или прониква в бедрената вена. Тогава има риск да се откъсне тромб и да се усложни с БТЕ.
Лимфедем на крайниците
Какво представлява лимфедемът на крайниците?
Лимфедемът на крайниците представлява прогресивно нарастващ оток на кожата и подкожната тъкан, в резултат на голямо несъответствие между количеството лимфа и възможностите за транспортирането и?. Това се дължи на недостатъчност на лимфните пътища, която може да бъде резултат на вродено (първичен лимфедем) или придобито ( вторичен лимфедем) състояние. Първичният лимфедем се причинява от вродено нарушение в развитието на лимфните пътища и може да се появи в различна възраст. Среща се по-рядко. Вторичният лимфедем се среща често в практиката. Той се дължи на хирургическо лечение (тотално хирургическо отстраняване на млечната жлеза и околните лимфни възли или голяма операция с отстраняване на лимфни възли в малкия таз) с последваща лъчетерапия или на хронични възпаления на лимфните пътища. Повтарящите се стрептококови кожни инфекции – ерезипел (червен вятър, който се лекува от кожен лекар) също водят до вторичен лимфедем на засегнатия крайник.
Кога да мислим за лимфедем на крайниците?
Пациентите съобщават за бавно напредващ оток, започващ от пръстите, стъпалата или китките и разпространяващ се нагоре, увеличава се след продължително стоене или седене и леко намалява сутрин. Лимфният оток не боли, той е тестоват, няма промяна в цвета и температурата на кожата, но се усеща тежест в засегнатия крайник. Много често тези оплаквания започват различно дълъг период след операция на гърдата или в малкия таз или повтарящи се кожни инфекции.
Какво да правим при лимфедем на крайниците?
Ако не се започне адекватно лечение, болестта прогресира и може да се стигне до образуване на рани с изтичане на течност (лимфорея) и огромни отоци, които нарушават движенията на крайника. Препоръчва се преглед при ангиолог или съдов хирург, който ще Ви предложи терапевтична програма. Лечението на лимфедема е комплексно и включва екип от ангиолог, съдов хирург, физиотерапевт и кинезитерапевт. Основната терапия е консервативна, която включва двигателен режим, ежедневно носене на специален еластичен чорап (ръкав) с дозирана компресия; редовен прием на лекарства, намаляващи лимфния оток; специален масаж тип лимфен дренаж (мануален или с пневматичен апарат). Оперативното лечение се прилага рядко.
Проследяване:
На пациентите с лимфедем на крайника се препоръчва 3-4 пъти в годината преглед при ангиолог или съдов хирург, което е изключително важно за лечебния процес.