Обикновено лекарите разполагат с броени часове, за да диагностицират правилно и оперират разкъсана абдоминална аорта и да спасят човешки живот.
Всяка година у нас около 300 пациенти получават разкъсване на аортата. Това е тежко, животозастрашаващо състояние. Аортната хирургия се счита за една от най-трудните области на сърдечносъдовата хирургия, наред със сърдечната трансплантация. Клиниките, които разполагат с обучени и опитни съдови хирурзи и съответната техника и апаратура, са от най-висок клас. Обикновено тези пациенти се насочват с екип на ЦСМП към големите сърдечносъдови центрове за навременно хирургично или интервенционално лечение. Един от тези центрове е УМБАЛ „Проф. Д-р Александър Чирков“, където хоспитализирането на пациенти с усложнена абдоминална аортна аневризма е често срещано явление. Наскоро лекарите в УМБАЛ „Проф. Д-р Александър Чирков“ спасиха пациент със запушена сънна артерия. Мъжът страда от болест на Паркинсон, има хронична обструктивна белодробна болест, хипертонично сърце и е прекарал остър миокарден инфаркт през 2020 г. Постъпва в болницата със силно главоболие, световъртеж, нарушение в равновесието и припадъци. Специалистите по съдова и ендоваскуларна хирургия установили високостепенно стеснение на общата сънна артерия и силно нагъване на вътрешната сънна артерия, което води до забавяне на кръвотока към мозъка. По време на хирургичната интервенция лекарите заменили общата сънна артерия с протеза, вътрешната и външната сънни артерии са издърпани, така че да се намали удължението им, направена е обща площадка между тях и са пришити към поставената протеза. По този начин е възстановен изцяло кръвотокът, преодоляно е голямото стеснение на общата сънна артерия и удължаването на вътрешната сънна артерия, което допълнително е забавяло кръвоотока към мозъка. Пациентът е изписан на втория следоперативен ден, в отлично общо състояние. Част от екипа съдови хирурзи, извършили сложната процедура, е д-р Елица Григорова-Димитрова. С нея разговаря Милена Василева, журналист от в. Доктор. за аортната аневризма и защо е толкова опасна, винаги ли е необходима операция при тази диагноза, какво представлява ендоваскуларното протезиране и за кои пациенти е показателно.
– Д-р Димитрова, преди 10 г. за първи път в болница „Проф. д-р Александър Чирков“ се прилага ендоваскуларното протезиране. С какви съвременни методики и апаратура сте обогатили този вид лечение към днешна дата, за да повишите ефективността му?
– Стараем се да не изоставаме от модните тенденции, но, разбира се, има още много какво да се желае. Инвестициите във високотехнологична апаратура са в името на по-доброто качество на лечение на пациентите. В болницата разполагаме с модерен скенер, няколко ангиографски зали, които се използват от различните специалности, последен клас Ц-рамо, което използвахме за последните няколко имплантирани ендопротези. И, разбира се, не на последно място, разполагаме с модерни ехографски апарати, които ни служат както за първоначална диагностика, така и за проследяване на пациентите.
– При кои пациенти е показано прилагането на ендоваскуларното протезиране?
– Методиката е сравнително нова и доста по-щадяща. В нашия случай, в съдовата хирургия, основно такова протезиране се използва при аневризми на абдоми-налната аорта и в частност, на абдоминалната аорта под бъбречните артерии, когато има така наречената аневризмална болест.
– В какво се изразява аневризмалната болест?
– На най-достъпен език, аневризмалната болест означава разширяване на самата абдоминална аорта. Тя става като балон, пълен с кръв. Оттам минава целият кръвоток, който е отговорен за захранването на долните крайници. Обикновено на пациентите се обяснява, като се сравни с детски балон, пълен с вода. Това разширение се случва най-често на базата на атеросклероза или високо кръвно налягане. Като, разбира се, причините не са само тези, но са най-често срещаните. Иначе, роля играят и съединително-тъканните заболявания, с недостатъчност на съединителната тъкан, инфекции, травма. Оформянето на такова разширение на аортата, в по-голямата част от случаите, е безсимптомно. Тоест, пациентите не знаят и не подозират, че имат подобно заболяване и често се открива като случайна находка. В днешно време това се случва все по-често, тъй като ехографията е изключително силно развита и масово се използва за ехография на корем и коремни органи, а ехографът се среща в почти всеки кабинет. По този начин много колеги случайно откриват това заболяване и насочват пациентите за консултация със съдов хирург.
– По какво се различава дисекацията на аортата от аневризмата?
-Дисекацията на аортата, в повечето случаи, е остро състояние, което се характеризира с отслояване или отлепване на слой от стената на аортата. Това състояние също е животозастрашаващо.
– Защо е толкова опасна аневризмата на аортата и колко максимално може да е отворен прозорецът за диагностиката и лечението й, за да се спаси не само животът на пациента, но и да му се осигури максимален ефект от лечението?
– Абдоминалната аневризмална болест може на практика, да се разгледа като хронично заболяване – развива се бавно, в течение на години и често не подозираме, че В КОРЕМА НИ ПУЛСИРА БОМБА СЪС ЗАКЪСНИТЕЛ. Но всъщност, е опасно състояние, защото най-тежкото усложнение на аневризмалната болест е така наречената руптура на абдоминална аортна аневризма или скъсване на стената, при което голямо количество кръв, под високо налягане, изтича в ретроперитонеалното пространство. Това предизвиква хеморагичен шок – животозастрашаващо състояние, едно от най-спешните в медицината, за което трябва да се реагира своевременно и в условията на изключителна спешност, тоест говорим за часове. Иначе, аневризмите, сами по себе си, могат да са с различен диаметър, тоест, с отделна големина. По принцип, тези, които са до 5 см в максимален напречен диаметър, се лекуват консервативно и се наблюдават ехографски на всеки 6 месеца. Ако се забележи значимо нарастване в рамките на тези 6 месеца на самата аневризма, това е индикация за лечение, извън обсега само на консервативната терапия. Прилага се оперативно или ендоваскуларно лечение – така нареченото протезиране на абдоминална аорта.
По отношение на това колко отворен е прозорецът за диагностика и лечение, трябва да уточня първо, че състоянието е спешно при руптура на абдоминалната аневризма. Тоест, когато се появи бол кова симптоматика от страна на корема, с рязка режеща болка, главозамайване, ниско кръвно налягане, учестена сърдечна дейност и вече развиващата се картина на хеморагичен шок. В останалите случаи всъщност, тези аневризми в основата си са случайно открита находка. Много често пациентите си ги носят с години и въобще не подозират за съществуването им. Те почти не дават симптоматика, най-често пациентите могат да кажат, че са усещали някакви пулсации в областта на корема. Операция се налага при симптоматични аневризми – когато има някакви оплаквания от страна на аневризмата или размерът й е над 5 см. Тогава вече се пристъпва към една от двете методики за лечението им, за да се предотврати риска от руптура на аневризмата, тъй като тя с времето увеличава диаметъра си и колкото по-голяма става, толкова рискът от спукване е по-голям, което не изключва спукването, разбира се, и на по-малки по размер аневризми. Представете си един балон пълен с вода- колкото повече се пълни с вода идва един момент, в който просто се спуква.
– Как се провежда ендоваскуларно протезиране?
– Ендоваскуларно протезиране се разглежда като една минимално инвазивна процедура, в противовес на отворената хирургия, която е свързана с отварянето на корема, за да се достигане до аортата и до самата аневризма. От друга страна, клампирането на аортата в самия оперативен процес променя кръвоснабдяването към долните крайници, тъй като кръвоснабдяването се изключва. Аневризмата се заменя с изкуствена протеза. Често се налага да се конструира байпас към двата или към единия крак. Сами разбирате колко труден би бил процесът на възстановяване на пациент с подобна операция. Процесът на рехабилитация също е по-бавен. Докато при ендоваскуларното лечение цялата тази процедура е доста по-щадяща за самия пациент. Освен това, оперативното лечение се провежда винаги под пълна упойка, а ендоваскуларното в повечето случаи може да се приложи и само под локална упойка за пациента. Самата процедура е свързана с извършване на два разреза на краката, в областта на ингвиналната област. През артериите там се вкарва цялата система в аортата – покрит стент графт, който служи да изолира и, така да се каже, да тапицира от вътрешната страна аневризмата. По този начин се изключва разширението и развитието й във времето. Тя е минимално инвазивна процедура, не е свързана с отваряне на корема. Пациентите могат да се раздвижат в същия или още на следващия ден в пълен обем, да се хранят веднага след процедурата. Тоест, доста по-щадяща е, с по-малък брой болничен престой, процент на усложнения и смъртност след процедурата.
– На какви условия трябва да отговаря пациентът, за да може да му приложите ендоваскуларно протезиране при руптура на аневризмата?
– За да може да се извърши подобно лечение, първото и основно условие, на което трябва да отговаря пациентът, е да има подходяща анатомична характеристика. Тоест, преди всяка подобна процедура се извършва скенер с контрастна материя, който да покаже с точност каква точно е анатомията конкретно на тази аората, на какво отстояние се намира аневризмата от бъбречните артерии, колко е голяма, колко калций има в стената й, има ли пречупване и извивки и така нататък, тъй като има доста фактори, които не позволяват или затрудняват поставянето на такава протеза. И едва след извършването на скенера се избират най-подходящите графтове, които да се използват за процедурата, ако тя е възможно да се извърши.
– Този протезен материал или т.нар. графт, който използвате, от самия пациент ли се взема или е изкуствен?
– Това е изкуствен, синтетичен материал, който се използва за заменяне на увредена артерия или такава със запушване.
– Удачно ли е прилагането на ендоваскуларното протезиране при спешни пациенти и такива с много придружаващи заболявания?
– Ендоваскуларното протезиране е най-удачната процедура, както за пациенти с повече придружаващи заболявания, тъй като отворената хирургия при тях крие голям риск от усложнения, така и за спешни състояния- руптура на абдоминална аневризма. Разбира се, отново при условие, че пациентът има подходяща анатомия. Много голяма част от хората с руптура на абдоминалната аорта, загиват дори преди достигане до болнично заведение, а някои от тях – по време на оперативно лечение. Също така, наблюдава се много висока смъртност и в ранния, следоперативен период при отворената хирургия, извършена при пациенти с руптура. Докато ендоваскуларното лечение в тези случаи е изключително бързо и удобно в ръцете на опитен хирург, разбира се, и при условие, че има налични различни видове и размери от тези протези на склад в самото болнично заведение. Няма как да се отреагира в условия на спешност, ако трябва да се поръча подобна протеза и да изчакваме тя да пристигне. Тук говорим за часове, за минути, в които нямаме време за губене, за да можем да спасим живота на такъв пациент. Много е важно тези ендопротези, които се използват за протезирането на абдоминална аорта, да ги има в различни размери на склад в големите лечебни заведения, защото това наистина е една методика, която може да спаси човешки живот, когато имаме пациент с руптура на абдоминална аневризма. Този проблем трябва да се отбележи и да се акцентира върху него.
Времето, горе долу, което отнема да пристигнат протезите при пациента, в зависимост от това дали ги има на склад или не, е 2-3 дни. Това, в условия на спешност, е неприложимо.
– Административен ли е проблемът, според вас?
– Не мога да ви отговоря с точност на този въпрос, но мисля че е многокомпонентен.
– Доколко успешно е ендоваскуларно протезиране? Вие проследявате пациентите си, след като сте им приложили ендоваскуларното протезиране.
– В нашата практика всички пациенти се проследяват на 6 месеца с ехографски преглед и, по преценка на оператора, с извършване на скенер с контраст материя. До момента не сме наблюдавали някакви усложнения при нашите пациенти. Иначе, както всяка една процедура, макар и мининвазивна, и ендоваскуларното протезиране крие риск от усложнения. Понякога те са просто неизбежни, но пациентите се информират преди самата процедура какви са възможните рискове и усложнения от нея.
– Променя ли се по някакъв начин животът на пациентите с проведено ендоваскуларно протезиране?
– Единственото, което се променя е това, че трябва да приемат стриктно медикаментозната терапия, която им е предписана от лекуващия ги лекар и да посещават в избран от тях център съдов хирург, за да извършват своето стриктно проследяване. Това се налага, тъй като, както отбелязах вече, има както ранни, така и късни усложнения от подобни процедури и трябва да се наблюдават редовно.
Интервю на Милена ВАСИЛЕВА с д-р Елица Димитрова
