Здравето на сърцето и протезирането му с различни клапи е основен дял в съвременната медицина, който се развива с бурни темпове в последните години. Изпълнителният директор на УМБАЛ „Света Екатерина“ и виртуоз в кардиохирургията проф. д-р Димитър Петков разяснява пред медицинското издание вестник „Доктор“ какво е най-подходящото лечение при пациенти със заболявания на клапите на сърцето.
– Проф. Петков, кои са най-честите заболявания на клапите на сърцето, които налагат замяната им с изкуствени?
– Най-честите заболявания на клапите на сърцето са няколко вида. Това са: исхемичната болест на сърцето, дегенеративните процеси с напредването на възрастта, инфекциите при намаление на защитните сили на организма или такива от зъбен произход. При някои от хората, които употребяват наркотици по инжекционен начин, много чести са ендокардитните инфекции на трикоспидалната клапа. И като процент не на последно място са и вродените сърдечни малформации. Така че в цялата гама – от деца до възрастни в 8-9-а декада от живота, се откриват клапни лезии или клапни заболявания, които налагат смяна или реконструкция на съответната клапа.
– Когато говорим за изкуствените клапи, коя от тях е най-близка до това, което е създала природата за нас?
– Общо взето, хирургичните интервенции върху сърдечните клапи биватдва вида. Едните са реконструктивни операции или т.нар. пластики, а другият вид с а замяна на нативната клапа с изкуствена. Като изкуствените клапи могат да бъдат както механични, така и биологични.
При клапните протези има препоръки, с които се съобразяваме.Тези правила гласят, че при пациенти над 70-75 г. за предпочитане е да се слагат биологични клапи, а под тази възраст -механични. Въпреки че се съобразяваме с това правило от гледна точка на медицинските индикации, но в крайна сметка пациентът също има право на избор и той решава каква клапа ще му бъде поставена.
Характерно за механичните клапи е, че поставени веднъж, те не се подменят, освен ако не ги засегне някаква инфекция – от зъбен или друг произход при намаляване на защитните сили на организма. Недостатъците им са, че се чуват леко при определени позиции на тялото и налагат цял живот да се вземат лекарства, които водят до разреждане на кръвта, така че да не тромбозират. От друга страна, БИОЛОГИЧНИТЕ КЛАПИ СЕ ИЗГОТВЯТ ОТ ТЕЛЕШКИ ПЕРИКАРДИ или нативна свинска клапа, като и двата вида са обработени по специален начин. Предимствата им са, че не се чуват, когато работят, и антиколагулантната терапия е необходима само за около един до три месеца, след което могат да минат на аспирин протект. Основният им недостатък е, че като всеки чужд биологичен материал организмът реагира спрямо тях, те стенрзират (стеснява се отворът) и се налага след около 10-15 години да бъдат подменени с нови.
– Може ли да се смени механичната клапа с биологична, но с по-щадящи методи?
– По принцип смяната на механична с биологична клапа става само по оперативен път. Докато смяната на биологична с друга биологична може да стане и без операция. Например новите TAVI клапи (транскатетърните) се поставят през една от феморалните артерии на тялото. Със специален водач се достига до увредената биологична клапа, тя се дилатира (разширява се с балон) и след това на нейно място се поставя нова биологична клапа, без да се извършва операция и да се отваря гръдният кош. Това сме го правили на митрална, аортна и на трикоспидална позиция.
Ако на тези позиции вече има налични биологични клапи, лесно е в тези биологични клапи без операция да се постави нова биологична клапа, която да има давност за още 10-15 години. Но няма как в самата механична клапа без операция да се постави биологична. Възможно е, но само по оперативен път – отново с отваряне на гръдния кош, резициране на старата клапа, отстраняването й и поставяне по хирургичен път на нова биологична клапа.
– Поставяте клапата и през върха на сърцето, което звучи невероятно.Кои пациенти са показани за този метод?
– Всеки пациент, който е на възраст над 75 г., подлежи на обсъждане от екип от инвазивен кардиолог, кардиолог и кардиохирург за прилагането на този метод -през върха на сърцето. Този екип взема решение какъв вид клапа да се поставят на тези възрастни пациенти. Това са пациенти, които са с множество заболявания, коморбитни, трудноподвижни, с различен вид рак, който има опасност по време на операцията да се разпространи. Тогава се поставят т.нар. ТРАНСКАТЕТЪРНИ ИЛИ TAVI КЛАПИ При този вид клапи, както обясних вече, се взема решение на базата на предварително направено образно изследване – скенер, дали е възможно през артериите на краката или на ръцете да се поставят този вид клапи. Ако има проблем с артериите, достъпът оттам е изключително труден или има някаква анатомична особеност, която не позволява през тях да се постави клапата, тогава достъпът е през върха на сърцето. На мястото на старата стенотична клапа се поставя по същия начин TAVI клапата – с водач, през върха на сърцето. Дали ще е на аортна или митрална позиция, зависи от мястото на предварително поставената биологична клапа.
Индивидуално за всеки отделен пациент ли се изработват изкуствените клапи? Знаем, че сърцето е с различна големина при всички нас.
– Точно така, абсолютно сте права.Тъй като фирмите не могат на момента да ги изработят, има различни размери клапи. Например за аортна позиция имаме от 19 до 29 размер клапи, за митрална – от 25 до 33. Така че с всички тези размери, които поддържаме налични в болницата, когато се оперира пациентът и се реши какъв вид клапа трябва да му се постави, имаме специални инструменти – сайзери, с които измерваме отвора на клапата и избираме размера й. Така че ние сме подготвени в това отношение и поддържаме цялата наличност от размери клапи за всяка позиция – аортна, митрална, трикоспитална или пулмонална, когато се налага.
– Кардиохирургията се развива с бързи темпове. Създават ли се и нови клапи, така да ги нарека „хибридни“, които съчетават предимствата и на механичните, и на биологичните?
– Има няколко разработки в тази насока. Едната от тях е СЪЗДАВАНЕТО НАТ.НАР. СУХИ КЛАПИ, които не се държат в специална мокра среда. Обработени са по специален начин, така че трайността им да е повече от 20 години. Успоредно с това, друго направление е в разработване на специфични изкуствени материали, които не водят до тромбоза. И на базата на тази разработка се изработват платната на клапите от изкуствена материя, така че поставена веднъж, този вид клапа не се нуждае цял живот от подмяна. Тя не е като механичните клапи с пластини, а се изработва както биологичните клапи от перикард по специален начин и функционира като нормална човешка клапа. Това са новите направления. Като в болницата вече разполагаме и поставяме т.нар. сухи клапи, които имат по-голяма продължителност на живот – над 20 години, докато втората група все още са в експериментален стадий и ги няма налични на пазара, но се работи в тази насока.
– Как се развива кардиохирургията към момента и по отношение на хирургичните методи заклапно протезиране?
През последните 10-ина години напреднаха т.нар. минимално инвазивни техники. С малък разрез на кожата на гръдния кош -по 4-6 см максимум, може да се смени или реконструира както митралната, така и аортната клапа. Разбира се, не може да се прилага при всички пациенти, но в над 60-70% от случаите е възможно да се направи, като предварително се провежда изследване на скенер, за да се ориентираме каква е точната анатомия при съответния пациент и кой достъп ще бъде най-подходящ за него.
Така че това е едната насока, в която се развива достъпът при клапните заболявания на сърцето, и другата насока е в разработването на клапи, които се поставят на аортна позиция, без да се използва шевен материал, конци. Така че обикновено тези два метода се съчетават – с минимален разрез и клапа, която се поставя върху балон, както е при TAVI,САМО ЗА 3-4 МИНУТИ. По този начин значително се съкращава времето за поставяне на клапата, и то през изключително малък разрез. Това са част от новите методики, които прилагаме в нашата болница.
– Единственият орган в тялото ни, който чуваме как работи, това е сърцето. Как да използваме това предимство, за да се грижим по-добре за здравето му?
– Просто трябва да се вслушваме в сърцето си. Когато усещаме, че ритъмът не е нормален, не е равномерен, има прескачане на сърцето, не го чуваме за дълъг период от време (прави паузи), това трябва да е притеснително – нужно е незабавно да потърсим лекарска помощ. Да видим коя е причината, за да можем да я отстраним. Някои от възрастните пациенти например забавят пулса си до 38-40, а това е абсолютна индикация за поставяне на пейсмеикър. При други екстрасистолите и липсата на пулс за известно време може да е причина за излизане от ритъм, тогава задължително трябва да се потърси лекар, защото състоянието крие опасност от образуване на тромби в сърцето, които могат да отидат в мозъка и да направят тежък инсулт.
– А вярно ли е, че всеки си има свой ритъм на сърцето и няма такива строги норми, които да определят дали пулсът е нормален или проблемен?
– Има цяла наука за изследване на пулса – дали е напълнен достатъчно или не, каква е честотата му. Но в болшинството от случаите пулс между 60 и 100 се смята за нормален, когато е ритмичен. Във всички останали случаи, когато има отклонение от тези стойности или е нарушен ритъмът, задължително трябва да се потърси лекарска помощ.
Как се лекуват сърчицата на най-младите пациенти и какви нови методики за диагностика и лечение ще бъдат въведени в УМБАЛ „Света Екатерина“ може да разберете в новия брой на вестник „Доктор“.
