Раковите заболявания са много видове и винаги звучат стряскащо за пациентите и техните близки. Но успокояващото е, че медицината и фармацията непрекъснато въвеждат нови терапии и медикаменти, което на практика прави някои видове карциноми лечими, особено ако са открити в начален стадий. По темата говори д-р Александър Герасимов, медицински онколог в Клиниката по медицинска онкология на УМБАЛ “Света Екатерина” пред вестник “Доктор”.
-Д-р Герасимов, при кои онкологични заболявания има най-значим напредък в лечението през последните няколко години?
– Като цяло през последните 20 години лекарственото лечение на солидните тумори бележи огромен успех и развитие. А през последните 10 г. се правят още по-големи крачки, след като се въведе таргетната и имунотерапията. Навлизат и лекарствените конюгати в лечението на солидните тумори, които драматично променят прогнозата и изхода от лечението на заболявания, които доскоро са били нелечими или с много кратка преживяемост. Можем да отбележим рака на гърдата, на пикочния мехур и на белия дроб, мелигне-ния меланом – такива, при които наистина многократно са се увеличили ползите от прилагането на системно и лекарствено лечение.
Разбира се, и при другите локализации има успехи. Като цяло науката и в частност фармацията се развиват непрекъснато и предстоят още много нови лечения, които са в процес на изпитване, на доказване на ефективност… Така че дори тези успехи, които сме постигнали до момента, не са най-добрите и финалните. Предстоят много и още по-големи успехи и утвърждаване на по-ефективни лекарства.
– Бихте ли обяснили какво имате предвид под солидни тумори?
– Онкологичните заболявания се делят на болести на кръвта (хематологични), с които се занимават хематолозите, и солидни тумори, където са всички видове рак. Тоест рак на гърда, на бял дроб, на дебело черво, на панкреас – заболявания, при които туморът е оформен в солидна формация.
– Според изнесените факти все още тези заболявания се диагностират у нас в напреднал стадий. С какви възможности за лечението им разполагате към днешна дата?
– В лечението на онкологичните заболявания винаги се прилага мултидисциплинарен подход. Тук влиза на първо място, разбира се, хирургията, но не по-малко важни са и лъчелечението, лекарственото лечение с всички негови стълбове -хормонална, прицелна и химиотерапия, таргетни медикаменти, имунотерапия. Напоследък метаболитната терапия също бележи много силно развитие. Тя се прави от нуклеарни медици. Т.е. арсеналът за лечение на солидните тумори се увеличава. Това, за съжаление, не корелира със заболеваемостта – основният ни коз е превенцията и ранното диагностициране. Колкото по-рано се открие един тумор (най-добре при профилактичен преглед, а не когато вече са се развили оплаквания), толкова по-ефективно е лечението. Към момента в България разполагаме с буквално целия арсенал, който е наличен в света. Можем да използваме всички модалности на лечението,така чеда бъдем максимално ефективни.
– Имате ли информация конкретно за България кои онкологични заболявания се откриват в най-късни стадии все още?
– Всички онкологични заболявания в България се откриват в късен стадий в много по-голяма степен, отколкото в т.нар. по-развити страни, заради липсата на скринингови програми и профилактика, ниската здравна култура… Хората не ходят на лекар профилактично, което е единственият начин да се хване едно онкологично заболяване, преди да е твърде късно. Когато получат някакви оплаквания, симптоми, болка, това обикновено вече е признак за напредване на рака или дори на метастазиране.
– Т.е. няма някое заболяване, което да превалира над другите?
– Може би като най-фрапантен пример, ако трябва да посочим едно, това е ракът на маточната шийка. В някои страни, например в Австралия, където е задължителна ваксинацията срещу човешкия попилома вирус (HPV) – основният причинител на рака на маточната шийка – и НАЛИЧИЕТО НА СКРИНИНГОВИ ПРОГРАМИ там, това заболяване почти не се наблюдава. На международни конгреси, когато колеги споделят опит, много рядко говорят за заболяване, открито в четвърти (метастатичен) стадий. По-скоро там се коментиралечението в най-ранните стадии.
Българският опит е предимно в лечението на пациенти в четвърти стадий, което много учудва колегите от развитите страни. Това е един от примерите как профилактиката и скринингът могат да ни спестят не само много скъпо струващо лечение, но и да предотвратим фаталния изход при тези пациенти.
– Посочвате, че всеки отделен пациент е цяла вселена с предизвикателства и възможности за лечение. Как на практика се случва това?
– Факт е, че има т.нар. гайдлайни (ръководства), които очертават принципите и възможностите за лечение на онкологичните заболявания, но те са представени като едно разклонено дърво, в което, според конкретните биологични характеристики на тумора или индивидуалните особености на заболяването, се избира възможно най-правилният подход за лечение и съответно медикамент.
Говорим за биологични характеристики на тумора. Тук влизат и предиктив-ните биомаркери, т.е. това са определени рецептори, мутации или биологични характеристики на тумора, които го различават от кар-цинома при друг пациент. В смисъл, дори при една и съща туморна локализация (например на рака на гърдата), двете пациентки може да имат изцяло различни биологични характеристики на тумора, което ги прави буквално две отделни заболявания Има също така индивидуални характеристики на конкретния пациент, т.е. стадий на заболяването (доколко е разпространено, дали е локализирано или метастатично), какъв е туморният обем (дали има малък или голям брой метастази, къде са разположени)… Оттам нататък може да има конкретни противопоказания за определени лечения.Затова и използвах тази метафора, че един пациент е цяла вселена от възможности за лечение и предизвикателство, тъй като неговото заболяване е конкретен вид рак, сдадени характеристики на всеки човек. И впоследствие вече възможностите за лечение се приспособяват към всички тези особености, за да може то да е максимално ефективно и безопасно, а пациентът – да го понесе.
– В този случай по-точно може би е да кажем не предизвикателства, а вече творчество е за онколога да прилага лечението?
– До известна степен е творчество, но не бих използвал точно тази дума, защото все пак се придържаме към принципите на т.нар. медицина, базирана на доказателствата. Тоест всяко решение, което вземаме по отношение на лечението на пациентите, трябва да е подкрепено с медицински издържани доказателства. Никой от нас не си позволява творчество от типа на своеволие, а по-скоро такова, което да персона-лизира терапията от всички налични възможности с цел да е максимално ефективна за пациента.
– Какви са правилните стъпки на диагностициран току-що с онкологично заболяване, за да се постигне максимален ефект от лечението?
– Най-важното е откриването на заболяването в ранен стадий. От това се определя до най-голяма степен прогнозата за излекуването и за контрола му. Ако е установено съмнение за онкологично заболяване, било то при профилактичен преглед или при възникване на някакви оплаквания, първата стъпка е, разбира се, преглед при лекар – общопрактикуващ или конкретен специалист, в зависимост от оплакванията. Идеята е да не се неглижират сигналите на тялото, които могат да подсказват за нещо опасно. И съответно това да доведе до забавяне на диагностиката и лечението. Оттам нататък се назначават предклинични изследвания, които, в зависимост от случая, Могат да бъдат образни (рентгенография, ултразвук, компютърна томография), съответни кръвни изследвания на туморни маркери или други промени в кръвната картина. Трябва да бъде доказано съмнението за онкологично заболяване и с хистология, т.е. биопсията е непреодолима стъпка в диагностиката на злокачественото заболяване, защото без хистологично доказателство никога не можем да сме 100% категорични.
След като вече биоп-сично е доказано, че става въпрос за злокачествено заболяване – рак, задължителна следваща стъпка, преди предприемане на каквото и да било, е т.нар. стадиране, т.е. определение на степента на развитие на болестта. Това става отново с образни изследвания – скенер, ПЕТ-скенер, магнитен резонанс. И в зависимост от поставянето на заболяването в конкретни стадии се прави план за лечение, съобразен с конкретните характеристики на случая, което включва различни специалисти. Основният принцип на лечение в онкологията е мултидисциплинарният принцип, т.е. съвместна работа на хирурга, на медицинския онколог, на лъчетерапевта… И вече в зависимост от конкретния случай се прилага съответно избраното лечение. Забавянето или пропускането на няколко от тези стъпки води до пропуски в планирането, съответно в лечението и могат да бъдат фатални.
– Споменахте за биомаркерите, защо са толкова важни влечението на рака?Какъв е проблемът с тях в България?
– Както вече споменах, ракът има свои биологични характеристики, определени мутации, рецептори, свръхекспресия на молекули и т.н., които го правят уникален.
Търсенето на тези особености, наречени с термина предиктивни биомаркери, ни дава възможност да приложим конкретен вид лечение, разработено според даден биомаркер. Оттам нататък ефективността при прилагането таргетно (прицелно, прецизно насочено към конкретната особеност на рака) лечение се предполага, че ще е много по-ефективно при този пациент. Затова е изключително важно да се използва тази възможност, която съвременната медицина ни е осигурила с т.нар. персонализира-но лечение, защото тогава ефектът върху тумора и контролът на заболяването е по-голям, а поносимостта – много по-добра. За сравнение преди, когато нямаше персонализирана медицина и разработени терапии срещу въпросните биомаркери, се използваше класическа химиотерапия -прилагаше се едно и също на всички солидни тумори. В момента целта е така да се напасне лечението, че да е максимално насочено срещу конкретния случай Това е всъщност и ролята на биомаркерите – да се направи детайлна характеристика, индивидуализация на всеки туморен случай, за да може съответно лечението да се съобрази и да бъде максимално ефективно. Проблемът в България е, че Здравата каса не поема изследването на по-голямата част от предиктивните биомаркери. Тоест, след като се вземе биопсия, онкологът поръчва изследването на тези биомаркери, за да може да се ориентира каква най-добра терапия да изпише. И пациентът или трябва сам да ги заплати, или в повечето случаи някои от фармацевтичните фирми, които осигуряват лечението след това, поемат изследването им, изземвайки неизвърше-ната функция на държавата. Което не е правилно, защото най-сигурният вариант всич ки хора да имат достъп до това изследване е, ако им бъде осигурено по право от държавата. И това е посока, в която се върви от години насам, засега, бих казал, с променлив успех – все още нямаме реимбурсация за повечето биомаркери.
Малка част от тях, свързани с рака на гърдата, са поети от държавата. Но сме далеч от ситуацията на нормалните развити страни, където още след биопсията се изследват тези биомаркери и цялата постановка на лечението се построява на ниво стадиране на заболяването, а не в хода на лечението да се доуточняват характеристиките на тумора, молейки за съдействието на фармацевтичната компания.
– Проблемът не е разрешен досега поради високата цена на тези изследвания или на големия брой хора в България, които се нуждаят от тях?
– И двата отговора са верни. Наистина, цената на някои от биомаркерите е висока, тъй като се използват съвременни методи на изследване, които съответно са скъпи. Също така честотата на установяване на конкретния биомаркер при дадено заболяване варира. Има някои биомаркери, които са със сравнително висока честота – 30%, т.е. откриват се при 30 от 100 изследвани. Има и такива, които са с много по-малка честота – 1,5%, 5%… Това означава, че от 100-изслед-вани пациенти ще намерим един, на когото може да дадем конкретнататаргетна терапия, която очакваме да му помогне. Това наистина звучи като много голямо финансово натоварване. Но, от друга страна, използването на лечение, което не е персонализирано и няма достатъчно добър ефект, е много токсично, може да доведе до усложнения, които също трябва да лекуваме след това. Говоря за емпиричната химиотерапия например. Тя не е много по-евтина като краен резултат, тъй като, ако инвестираме определена сума пари за персонализиране на терапията, оттам нататък разходите ни ще са много по-ниски в по-далечен план. Докато, ако пестим в началото на диагностиката и не лекуваме правилно, теглейки чертата накрая, здравната система би дала много повече пари за неправилното лечение и последствията от него, отколкото в другия случай.
Кои са най-честите заблуди за онкозаболяванията честете в новия брой на вестник “Доктор”.
