Дивертикулозата на дебелото черво често протича без симптоми и много хора дори не подозират, че я имат. Въпреки това при част от пациентите състоянието може да премине във възпаление, което изисква своевременно лечение.
Кога дивертикулозата се превръща в дивертикулит? Кои са тревожните симптоми, които не бива да се пренебрегват? Вярно ли е, че ядките и семките трябва да се избягват? Защо червеното и преработеното месо повишават риска от заболяването? И кога антибиотикът вече не е задължителна част от лечението? На тези и още много въпроси отговаря д-р Ани Йорданова, специализант по гастроентерология в УМБАЛ „Св. Екатерина“, в интервю за вестник „Доктор“.
– Д-р Йорданова, защо дивертикулите се появяват именно по стените на дебелото черво?
– Дивертикулите в дебелото черво – така наречените „джобчета“, представляват малки балоновидни издувания на лигавицата, които изпъкват навън през мускулния слой на чревната стена. Те се образуват в по-слабите места на червото – там, където стената е по-податлива, обикновено в точките, през които в нея навлизат кръвоносни съдове. Тези образувания най-често засягат лявата част на дебелото черво и, по-точно, сигмоидното черво, разположено в долния ляв квадрант на корема.
Сред основните фактори, които благоприятстват появата им, са хроничният запек, т.нар. „западно“ хранене – бедно на фибри, недостатъчният прием на вода, заседналият начин на живот и ниската физическа активност, затлъстяването, особено в областта на корема, напредналата възраст и тютюнопушенето.
– Каква е разликата между „дивертикулоза“, „дивертику парна болест “ и дивертикулит често се използват като синоними?
– Това са три различни неща. Дивертикулозата означава само наличието на джобчета по червото, без никакви оплаквания – много хора я имат, без да подозират. За диверти-куларна болест говорим, когато тези джобчета започнат да създават оплаквания {болка, подуване, нарушения в изхождането), без да има същинско възпаление. Дивертикулитът е възпалението на едно или повече от джобчетата – това вече е остро състояние, което може да изисква лечение. Тоест, дивертикулозата е изходната находка, а дивертикулитът е едно от възможните й усложнения.
– Кои са червените флагове, които тялото ни изпраща при развитието на дивертикупит? Защо болката в лявата долна част на корема често се нарича „ляв апендицит“?
– В голяма част от случаите дивертикулозата на дебелото черво протича напълно безсимптомно. Когато все пак има оплаквания, пациентите най-често описват пристъпна, крамповидна болка в долната лява част на корема, редуване на запек и диария, подуване и наличие на слуз в изпражненията. При възпаление (дивертикулит) болката се засилва, може да се появи повишена температура, а при по-тежко протичане-и кървене.
Болката в долния ляв квадрант понякога се нарича „ляв апендицит“, защото клинично наподобява възпалението на апендикса, само че от другата страна на корема: апендиксът се намира долу вдясно, а най-често засегнатото при дивертикулит сигмовидно черво – долу вляво. Особено внимание заслужават пациентите с отслабена имунна система – например, хора на химиотерапия или кортикостероидна терапия, с вродени имунни дефекти, с автоимунни заболявания или след трансплантация.
При тях симптомите могат да изглеждат сравнително леки, докато в същото време вече е налице сериозно усложнение, като абсцес, перфорация, кървене или дори сепсис. Затова при тези пациенти е нужна особена бдителност.
– Бихте ли обяснили парадоксът на фибрите: защо това, което ни спасява от дивертикули, може да се окаже най-големият ни враг по време на самото възпаление?
– Фибрите биват два вида: разтворими и неразтворими и в ежедневието играят защитна роля. При наличие на дивертикули обикновено се препоръчва прием на около 25-35 грама фибри дневно, задължително придружен от достатъчно вода. Така изпражненията стават по-меки и обемисти, преминават по-лесно през червото и не се задържат в джобчетата, което намалява риска от възпаление. Парадоксът идва по време на остър пристъп.Тогава целта е обратната – червото да „почива“, докато се възстанови. Затова при остър дивертикулит приемът на фибри временно се ограничава и се преминава към щадящ режим: в началото предимно течности, след това течно-кашава храна – бульони, зеленчукови супи, пюрета, кисело мляко. С отшумяване на възпалението фибрите постепенно се връщат в менюто. Тук е мястото да се разсее един широко разпространен мит, че хората с дивертикули трябва да избягват ядки, семки и пуканки, за да не „заседнат“ в джобчетата. Съвременните проучвания не потвърждават това; напротив, тези храни не повишават риска от дивертикулит, а вероятно дори имат лек защитен ефект, заради съдържанието на фибри.
– Има ли храни, които е добре да се ограничават – например, червено месо или алкохол?
– Проучванията свързват честата консумация на червено и преработено месо с по-висок риск от дивертикулит, затова е разумно да се ограничи. Прекомерната употреба на алкохол също не е препоръчителна. По-скоро говорим за цялостен модел на хранене – повече плодове, зеленчуци, пълно-зърнести храни и бобови и по-малко силно преработени продукти, отколкото забрана на отделни храни.
– Каква е вероятността за рецидив след един прекаран остър епизод и от какво зависи тя?
– Около 10-30% от пациентите получават нов пристъп. Рискът е по-висок при по-млада възраст в момента на първия епизод, при по-тежко протичане и при наличие на усложнения като кървене, абсцес, перфорация или фиброза. Голямо значение има и доколко самият пациент е допринесъл за намаляване на риска чрез промяна в начина на живот. По-склонни към рецидив са пушачите, хората с наднормено тегло и затлъстяване, тези с ниска физическа активност, беден на фибри хранителен режим и хроничен запек.
– Хроничният дивертикулит често води до фиброза и стеснение на червото. Каква е стратегията ви за предотвратяване на тази „тиха“ обструкция, която може да завърши с чревна непроходимост?
– Фиброзата и стеснението на червото са резултат от повтарящо се възпаление. Затова най-важното за предотвратяването им е да не се допуска ново възпаление, а ключова роля тук има информираността на пациента за състоянието му и за това какво може да го влоши. Важно е да не се допуска запек, който повишава налягането в червото, да се избягват медикаменти, увеличаващи риска от кървене, и да се спазва хранително-диетичният режим. Когато вече е налице стеснение, е необходимо да се прецизира причината – дали е доброкачествена, или става дума за туморен процес, за което се използват различни образни методи и ендоскопска диагностика.
– Антибиотичната терапия ли е единственият изход при криза, или съвременната медицина вече залага на по-фини методи за повлияване на възпалението в червото?
– Не, при по-леките и неусложнени случаи антибиотично лечение не е задължително. Прилагат се спазмолитици за облекчаване на болката, а пациентът е на щадящ режим с течности или лека храна, под лекарско наблюдение.Това отразяват и съвременните международни препоръки, според които при леки, неусложнени случаи при хора с нормална имунна система антибиотиците се използват избирателно, а не рутинно. Антибиотична терапия се започва при съмнение за усложнение – например, при повишена телесна температура, отклонения в лабораторните показатели или образни данни за по-тежко протичане.
– Как се променя подходът ви при пациенти, които имат съпътстващи заболявания, характерни за възрастта над 50 години?
– Придружаващите заболявания налагат по-внимателен подход. Пациентите със захарен диабет са с по-висок риск от усложнения, особено от абсцес. Трудно-подвижните пациенти – например, преживели инсулт с пареза или парализа, или с тежки заболявания на опорно-двигателния апарат – също са по-застра-шени от обостряне, а при прекомерна употреба на обезболяващи от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) – и от кървене.Пациентите със сърдечносъдови заболявания, които приемат антиагреганти и/или антикоагуланти (медикаменти, които „разреждат“ кръвта), също са с повишен риск от кървене. При всички тях лечението се съобразява внимателно с цялостното състояние и с приеманите лекарства.
– С какъв капацитет разполага отделението ви за решаване на сложни казуси, свързани с дивертикуларната болест?
– При усложненията на дивертикулозата, тоест при дивертикулита, възможностите на гастроентерологията сами по себе си са ограничени и в голяма част от случаите се свеждат до консервативно лечение, включително антибиотично. При данни за кървене може да се направи опит за спиране на кръвоизлива по ендоскопски път, при условие че източникът бъде установен, което при тежък дивертикулит невинаги е лесно. В част от случаите се налага и оперативно лечение, при което работим в тясно сътрудничество с хирурзите.
– Каква диференциална диагноза може да се постави?
– Болка в долната лява част на корема, придружена с температура, кървене и повишени възпалителни показатели, налага да се изключат и други състояния. Сред тях са възпалителните чревни заболявания, туморен процес в тази част на дебелото черво, а при жените – усукване (торзия) на яйчника, извънматочна бременности други гинекологични проблеми. Много често обаче в основата стои функционално нарушение, като синдрома на раздразненото черво. Именно затова прецизната диагноза е толкова важна.
– Как преценявате кои пациенти трябва да се насочат за оперативно лечение?
– За планова (предварително насрочена) операция не се насочват всички пациенти, преживели дивертикулит – особено след един-единствен неусложнен епизод решението е строго индивидуално. Към оперативно лечение се насочват пациентите с усложнения, които не се повлияват от консервативно лечение – например, неповлияващ се абсцес, перфорация, фистула или стеснение на червото, водещо до запушване. За интервенция са и тези с чести тежки пристъпи, които сериозно влошават качеството им на живот. Отделно стоят случаите, п ри които не може със сигурност да се изключи туморен процес. При спешни състояния, като перфорация с перитонит и сепсис, операцията е по спешност е и животоспасяваща. Решението винаги се взема съвместно с хирург и съобразено с цялостното състояние на пациента.
– При какво симптоми у дома човек трябва веднага да потърси спешна помощ?
– Тревожни са силна и нарастваща коремна болка, която не отшумява, висока температура с втрисане, невъзможност да се изхожда или да пуска газове, обилно кървене, упорито повръщане и влошаващо се общо състояние. При тези симптоми не бива да се чака.
– Повишават ли риска от рак на дебелото черво, дивертикулите предраково състояние ли са?
-Това есред най-честите притеснения и е важно да се успокоят пациентите: самите дивертикули не са предраково състояние и наличието им не означава повишен риск от рак. В дългосрочен план рискът от рак при тези пациенти е сходен с този при хората, които правят профилактична колоноскопия. Причината, поради което след прекаран дивертикулит, все пак препоръчваме колоноскопия, е друга. Туморът на дебелото черво понякога може да наподоби дивертикулит и да бъде сбъркан с него в острата фаза. За контролна колоноскопия се прави именно, за да се изключи пропуснат тумор,ососбено след усложнено протичане.
– Можели състоянието да се излекува напълно?
– Веднъж образувани, дивертикулите не изчезват и не могат да се „върнат“ обратно – те остават по чревната стена. Това обаче съвсем не означава, че човек е обречен на оплаквания. С промяна в начина на живот и спазване на препоръките, голяма част от хората живеят без изобщо да имат обостряне и възпаление. Целта на лечението не е да премахне джобчетата, а да предотврати възпаление и усложнения.
– Можели след прекаран дивертикулит да останат трайни оплаквания, дори без ново възпаление?
– Да, и е добре пациентите да го знаят, за да не се тревожат излишно. За периодична коремна болка съобщават около 45% от пациентите, дори година след прекаран епизод.
