Хирургията не е само оперативна дейност, както повечето хора си представят. В тази специалност има много диагностика, проследяване и поредица дейности и етапи, които предхождат операционната зала. Всяка година у нас от рак на гърдата заболяват над 3500 жени, а всяка десета е застрашена от развитие на злокачествени образувания. За това как протича лечебният процес преди, по време и след интервенция при рак на гърдата разказва с д-р Гергана Петрова от Клиниката по обща хирургия на УМБАЛ „Св.Екатерина“ пред в.“Доктор“.
– Д-р Петрова, каква е ролята на хирурга в деликатния момент на първичната диагностика?
– Специалистите, които се занимават с рак на гърдата, са основно хирурзи и гинеколози. Първичната диагностика, ехомамогра-фията и проследяването могат да се извършват както оттяхдака и от специалисти по образна диагностика. В този смисъл не е толкова важно каква е тясната специалност на лекаря, а дали той конкретно се занимава с патологията на млечната жлеза. Винаги при съмнение от страна на пациентите – най-често при напипване на бучка, е изключително важно да се установи какво точно е образуванието. В повечето случаи дори не е нещо притеснително, но задължително трябва да бъде прегледано и проследено.
– Каква е основната разлика между ехомамографията и класическата рентгенова мамография -какво виждат двата метода в тъканта?
– Двата метода използват различна технология. Мамографията си служи с рентгеново излъчване и образът изглежда по коренно различен начин, в зависимост от големината и плътността на гърдата. При по-млади жени, с плътни гърди образът на рентгеновата снимка е по-светъл и там по-трудно се диференцират заболяванията. В тези случаи ехографията е много по-приложима и разпространена, тъй като с нея по-ясно се виждат структурите в плътната тъкан. Фундаменталната разлика е, че на мамографията се виждат микрокалцифи-кати – отлагания в рамките на милиметри, а те могат да се появят още преди да се е оформила самата туморна формация. На ехография те не се забелязват добре. Ехографията улавя по-добре вече оформени бучки -доброкачествени или злокачествени. Тъй като на мамографията може да се открие процес, преди още да има формиран тумор, тя е по-добрият вариант за диагностика в много ранен стадий на онкологично заболяване.
– Защо възрастта е важен фактор при избора на един от двата диагностични метода?
– Отговорът е свързан с натоварването от рентгеновото лъчение. За да проследяваме адекватно пациентите, е редно на една или две години да се прави образно изследване. Ако започнем да облъчваме жените с рентгенови лъчи още от 30-годишна възраст, докато станат на 70-80 години ще са поели твърде голяма доза в тази област. Това е реален риск от развитие на рак, провокиран от самото изследване.
За разлика от мамографията ехографията няма никакви противопоказания и странични ефекти. Затова тя се препоръчва при по-млади жени, без фамилна обремененост – от 30-годишна възраст се прави ежегодно ехографско изследване, докато рентгеновата ма-мография се включва след 45-годишна възраст. Колкото и нискодозирано да е съвременното рентгеново облъчване, то просто не е оправдано за масова профилактика в толкова ранна възраст.
– Тези два метода работят в симбиоза или е достатъ чно да е един, според целесъобразността?
– Двата метода имат различни възможности. При по-млади и жени с плътни гърди понякога мамографията не може да даде точна оценка и колегите от образната диагностика препоръчват и ехография. Важи и обратното – когато на ехограф видим съмнителна формация, задължително изпращаме пациентката и на мамогра-фия. Целта еда проверим за микрокалцификати или за придърп ваневътре в тъканта, което не се установява ехографски. Затова двата метода не са взаимозаменяеми. За съжаление, все още няма измислен инструмент, който да е абсолютно достатъчен за самостоятелно приложение. Чисто визуално, заради плътността на тъканта, ехографията вижда по-добре плътната гърда, докато при по-малко плътните мамографията няма проблеми. Тъй като микрокалцификатите са ранен белег за злокачественост и се виждат само на рентген, деата метода трябва да се прилагат в комбинация.
– В практиката ви случва ли се образувания, които пациентките смятат за нещо тревожно, да се окажат напълно доброкачествени и обратното?
– Абсолютно. Затова винаги обяснявам на жените, които идват на рутинна профилактика, за какви белези трябва да внимават и как да се самопреглеждат вкъщи. В повечето случаи, когато пациентките дойдат притеснени от напипана бучка, се оказва, че това е просто киста. По-голямата част от заболяванията на млечната жлеза са доброкачествени и всяка промяна в тъканта не означава автоматично рак. Въпреки това състоянията трябва ясно да се диференцират.
Обръщаме внимание на симптомите и след образните изследвания преценява ме дали се налага биопсия, или образуванието е напълно доброкачествено. В масовия случай оплакванията са свързани със запушване на канали, кисти или фибро-аденоми. Ракът не е първата диагноза, но жените често избягват лекарите от чист страх. Напипването на бучка внася огромен психологически стрес, който в реалността най-често се оказва неоправдан.
– Какво представляват тънкоиглената и дебело-иглената биопсия?
– Биопсията все още е единственият метод, който дава пълна сигурност при доказването на диагнозата. Това важи за абсолютно всички видове онкологични заболявания, без значение от локализацията им. Клиничният преглед, образните изследвания, туморните маркери и кръвните анализи не са достатъчни без хистологична верификация. При всяко съмнение се прави биопсия. Има изцяло доброкачествени формации, които само се проследяват, и видимо злокачествени, които задължително се биопсират. Съществуват и междинни случаи с преплетени белези и за успокоение и на лекаря, и на пациента, е по-добре да се вземе материал. Спрямо хистологичния резултат се решава дали ще проследяваме или ще оперираме. Що се отнася до самите методи, тънкоиглената биопсия се използва за цитологично изследване. Тя се прилага основно за източване на течност от киста
ПРИ ВЪЗПАЛЕНИЕ ИЛИ СЪМНЕНИЕ ЗА РАЗВИТИЕ НА ПРОЦЕС, за да се изследват клетките в нея. Дебелоиглената биопсия (т.нар-tru-cut биопсия) взема парченце тъкан и се извършва със специален автоматичен механизъм под ехографски контрол. Иглата влиза е образуванието, а при задействане специален цилиндър отрязва и затваря тъканната проба в себе си. Искам дебело да подчертая: при нито един от съвременните методи няма риск от разпространение на рака вследствие на убождането. Разпространението на тумора зависи единствено от неговата собствена биология. Затова всяко съмнително образувание трябва да се биопсира, за да знаем пред какво сме изправени.
– Съществува ли днес неинвазивен и точен метод, който би могъл изцяло да замени биопсията?
– За съжаление, все още няма такъв метод. Изкуственият интелект навлиза сериозно в медицината, внедрява се и в апаратите за ехография и ядрено-магнитен резонанс. Тези системи имат огромна база данни и изчислявате висока точност дали една формация е доброкачествена или злокачествена. Но в момента сме на експериментален етап. Никой лекар няма да бъде спокоен да постави окончателна онкологична диагноза без хистологично потвърждение. Колкото и убедително да изглежда едно образно изследване, при рака на гърдата нямаме специфични кръвни тестове и тумор-ни маркери за първична диагностика. При рака на простатата има маркер, чиито стойности директно корелират с наличието или липсата на заболяване. При гърдата туморните маркери служат единствено за проследяване на ефекта от провежданото лечение.
– Как модерната хирургия съхранява максимално тъканите и естетиката на гърдата?
– Това вече е първият подход, който се препоръчва навсякъде. Първо се взема биопсия, потвърждава се хистологията и се свиква онкологична комисия. Ако се налага, се провежда предоперативно лечение (химио- или хормо-нотерапия) и едва следтова се пристъпва към операция.
Ако туморът не е напреднал до степен да ангажира мускула и гръдната стена, тактиката винаги е органосъхраняваща. Прави се предварително стадиране, ексцизира се секторът от гърдата и се отстраняват първите няколко стражеви лимфни възли. Днес
ИМА МНОГО ТОЧНИ МЕТОДИ ЗА ТЯХНОТО МАРКИРАНЕ и откриване. Ако при изследването им се установи разпространение, тогава на втори етап се преминава към по-голям обем – цялостна дисекция на лимфния басейн и мастектомия. В по-голямата част от случаите се стремим към минимално инвазивен подход. Проучванията доказват, че преживяемостта при премахване само сектор с тумора и стражевите възли и при радикално отстраняване на гърдата и всички лимфни възли е еднаква, а вторият вариант е огромна травма за жената.
– Кога се налага да прибягвате до операция при доброкачествени образувания или новообразувани лезии?
– Често срещано доброкачествено заболяване са кистите. Ако жена с малък бюст има голяма киста от 4-5 см, това предизвиква сериозен дискомфорт. При възпаление състоянието задължително се лекува. Може да се направи опит за пункция и източване на течността, което понякога е достатъчно. В много от случаите кистите рецидивират, пълнят се отново и се налага оперативно да се изреже цялата им капсула. Индикациите за операция при доброкачествени състояния често идват и от самите пациентки. При солидните образувания, като фибро-аденомите, може
ДА СЕ ИЗБЕРЕ ОПЕРАТИВНО ПРЕМАХВАНЕ ИЛИ САМО ПРОСЛЕДЯВАНЕ, но повечето жени предпочитат те да бъдат отстранени, за да се освободят от психологическото натоварване и мисълта дали формацията няма да се изроди в злокачествена. Тези операции масово се извършват под локална анестезия илис кратка венозна упойка. Работи се с минимален разрез около зърното, който осигурява отличен козметичен ефект, тъй като през него достигаме до по-голямата част от гърдата, а белегът след това практически не личи. При много голяма гърда и разположен далеч фиброаденом разрезът се прави директно над него. Операцията пак е щадяща, раната се затваря с вътрешни резорбируеми конци, които не се махат и оставят минимален белег.
– Какви тактически решения взема хирургът преди първия разрез?
– Всичко е индивидуално. Туморите по-близо до подмишницата са по-чести и по-лесни за опериране, а козметичният ефекте много добър. Образуванията в средата към гръдната кост се оперират по-трудно, кожата е плътно прираснала към ребрата и стернума и е сложно да се постигне перфектен естетичен резултат. Огромно значение има и обемът на самата гърда. Големият бюст позволява да изрежем по-голям сектор без тежки естетични дефекти, просто се изрязва квадрантът и без реконструкция се постига чудесен визуален ефект. Когато гърдата е мал-ка-напримерес размер 10 см, а туморът – 7-8 см, НЯМА КОЗМЕТИЧЕН СМИСЪЛ ОТ ОРГАНОСЪХРАНЯВАЩА ОПЕРАЦИЯ тогава се премахва цялата жлеза, като се запазват кожата и зърното и веднага се поставят имплан-ти. Тактиката се определя комплексно преди операцията -преценява се локализацията на тумора, състоянието на подмишницата и обемът на гърдата и зоната се маркира предварително. Когато се налага възстановителна хирургия, е изключително важно онкохирурзите да работят в екип с пластични хирурзи. Правилният подход е он-кохирургът да отстрани тумора и лимфните възли, а пластичният хирург веднага след него да коригира козметичния дефект или да постави импланта. Най-добрите специализирани центрове в чужбина работят именно на тези два етапа в рамките на една интервенция. За съжаление, в България на много малко места разполагаме с такива съвместни екипи.
– Съвременната медицина залага все повече на биомаркерите. Какво е тяхното значение при хирургичния план още преди операционната зала ?
– Най-важният генетичен маркер, който трябва да се знае, са BRCA мутациите (BRCA1 и BRCA2). Свързаните с тях тумори са много агресивни и имат наследствен характер. При наличие на такава мутация хирургичният план се променя изцяло. Независимо от коя страна е туморът, препоръчва се двустранно премахване на млечните жлези. Редно е да се отстранят матката и яйчниците, тъй като същият дефект носи много висок риск от развитие на карцином и в тези органи. При доказана мутация в семейството – например при майката, се изследват всички дъщери и сестри, тъй като
ВЕРОЯТНОСТТА ЗА ПРЕДАВАНЕ НА ГЕНА Е БЛИЗО 50%. Дали мутацията ще се прояви в реално заболяване, няма абсолютна гаранция, но рискът се повишава драстично. Профилактичната двустранна мастектомия, съчетана с хистеректомия и овариектомия, е силно препоръчителна при такива пациентки.
Разбира се, винаги съществува вариант и за много по-често проследяване на кратки интервали, което зависи изцяло от нагласата на самата жена. Останалите биологични маркери на тумора не променятдиректно хирургичния подход. Те показват как даден тумор ще отговори на конкретен вид хормонотерапия и химиотерапия, а то е от ключово значение за допълнителното лечение след операцията. Но хирургичният обем се променя радикално именно при наличието на BRCA мутации.
